动物合作协议书-仓库管理系统.DOCVIP

厦门大学实验动物中心 中国厦门思明南路422号 厦门大学生物一馆东侧 邮编 361005 电话和传真: (86-592)218-2131 电邮: xmulac@126.com XMULAC Xiamen University Laboratory Animal Center East Wing, Biology Hall #1 422 South Siming Road Xiamen, Phone and fax: (86-592)218-2131 Email: xmulac@126.com PAGE 2 of NUMPAGES 3 XMULAC # 厦门大学实验动物中心(XMULAC) SPF级屏障系统动物房 实验动物寄养协议书 (填写本协议书前请仔细参阅附页上的解释和有关规定) 1. 课题/项目 课题/项目负责人： 联系人 联系人电话: 联系人电邮: 联系人传真: 课题/项目名称： 课题/项目承担单位： 参与实验人员: 姓名 职称 电话 动物实验资质与培训 2. 设施, 笼位与实验周期 所需实验动物设施类型： 饲养笼类型: 大约所需笼位: 实验起止时间： 3. 实验动物 动物种类 (e.g. 小鼠) 品系 来源 数量 合格证号* 微生物级别* (*请附种质来源所提供的健康证书或洁净程度证明. 所有动物进入中心前必须向管理人员出示这个证明, 否则不予进入) 年龄 体重 性别 基因型: 表现型: 4. 生物制品的使用 (如有害病毒, 细胞, 血清等): 5. 有害物品 (如传染性病源, 放射性物质, 腐蚀性物质, 致癌性物质等) 的使用 6. 实验方案 (请解释实验是否有创伤性步骤, 是否有多次性手术以及实验/手术后需不需要什么止痛/抗生素处理; 有什么动物饲养方面的特殊要求亦可在此列出) 7. 付费方式 (付费帐号等) 8. 协议认可 动物房使用方(甲方): 本人, 即以上所述的项目的负责人和甲方代表, 谨此声明本项目所包涵的动物、实验方法、所用其它材料及试剂对人体和其他动物没有危害. 所有参与实验的人员在实验过程中愿意遵守厦门大学实验动物中心的有关规定, 服从管理人员的指导. 本人也保证愿意根据上述付费方式, 按时向厦门大学实验动物中心支付使用动物设施以及相应服务所需的费用. 课题/项目负责人签名 日期 年 月 日 动物房设施及服务提供方 (乙方): 我方愿意按本协议的内容为甲方提供本项目动物寄养所需的笼位和相应的动物房的常规服务. 实验动物中心主任签名 日期 年 月 日 上级主管签名 日期 年 月 日 附页: 厦门大学实验动物中心 (XMU