MR600-169动静脉人工血管植入术同意书-厦门长庚医院.DOCVIP

动静脉人工血管植入术同意书 □男 患者姓名__________□女 出生日期_____年___月___日 病历号___________ 特殊治疗名称： 动静脉人工血管植入术 鉴于目前医学科学技术条件的限制，在治疗中、治疗后可能出现并发症和医疗风险（另详列于背页，包括但不限于）。 目前，医师已做好相关医疗准备，并就该治疗的并发症和风险向患者（患者委托代理人、患者家属）做详细说明和解释。 经治医师签名：_______________ 日期______年____月____日 患者（患者委托代理人、患者家属）听取医师所做详细说明和解释，并在认真阅读背页所列之治疗说明、询问有关事项后，经慎重考虑，表示完全理解本治疗方案和风险，愿意承担各项风险带来的后果，并配合医护人员共同完成治疗。 同意治疗，签字为证。 患者（患者委托代理人、患者家属）签名____________________________________________ 身份证编号1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 关系：患者之____ 电话：___________________ 住址______________________________________ ______________________________________ 日期________年_____月_____日 厦门长庚医院　21X29.7CM 2010.01修订 MR600-169 动静脉人工血管植入术说明 一、何谓动静脉人工血管植入术？ 由颈动静脉、销骨下动静脉、手肘深层或浅层静脉、下腔静脉或腹股沟部动脉植入人工血管。一部分的人工血管需接上埋在皮下注射用的小合金盘，必要时利用超声波导引，医师可使用下列型式的人工血管： (一) Hickman Catheter (三) Port A (二) PICC (四) IA Infusion Catheter 二、动静脉人工血管用途： (一) 注射化学药物 (三) 输血 (二) 灌注营养液、生理盐水 (四) 洗肾用 三、手术成功率： 约95% 四、可能的并发症： (一) 中央静脉人工血管植入手术的并发症： 1. 气胸 1-2%，血胸 1%，肺动脉气栓塞1%，植入部位血肿 1% 2. 动脉阻塞 4%，动静廔管0.1%，血管裂伤 1% 3. 脑中风1% (二) 周围静脉人工导管植入手术的并发症： 1. 植入部位血肿 1%2. 植入部位静脉炎 4% 3. 动脉穿刺受伤 0.5%4. 动脉阻塞 3% 5. 菌血症 1% (三) 在进行人工血管手术当中，可能会用到含碘对比剂来定血管的位置。使用含碘对比剂可能不良作用： 1. 少数人在注射含碘对比剂时会发生温热感觉、恶心、呕吐、头晕、打喷嚏，通常在短时间内会消退。 2. 对具过敏性体质者，可能引起较严重的反应，如全身性荨麻疹、寒颤、呼吸困难等症状。 3. 对具特异体质者，可能发生极罕见喉头水肿、哮喘、血压降低、心肺衰竭、休克及猝死。 4. 所有不良反应的发生率约为3.1%到12.7%，而严重的全身性反应发生率约为0.04%至0.2%，死亡率约为十万分一。 患者（患者委托代理人、患者家属）签名：____________________________ 经治医师签名：_______________ 厦门长庚医院　21X29.7CM 2010.01修订 MR600-169