2017年第二季度吴川定点医院医疗违规扣款情况分析报告.PDF

2017 年第二季度吴川市定点医院医疗 违规扣款情况分析报告 2017 年第二季度吴川市定点医院的的医疗违规单据量和 扣款金额较上季度均有明显增长，情况突出。分析原因：主要 由吴川市康复医院“前列腺特殊治疗-射频法”和“垃圾处理费” 两个项目在6 月份的违规情况严重引起。现将2017 年第二季度 吴川市定点医院医疗违规扣款情况报告如下： 一、基本情况 （一）本季数据整体情况描述 1、数据区间：2017 年4 月1 日至 2017 年6 月30 日； 2、单据数量：共41051 张 ，占全市7.53%； 3、单据金额：总金额 1.63 亿元，医保内金额 1.08 亿 元; 4、单据涉及定点机构：24 家 （注：以次月抽取上月已 结算的医院家数为准）。 （二）本月数据审核情况描述 1、问题单据情况：问题单据3602 张，占单据总量的8.77%， 问题金额140.28 万元，问题医保内金额95.76 万元； 2、审核规则涉及问题单据数量：共3754 条，其中：自 动扣款规则单据量475 条，疑似扣款规则单据量3279 条， 人工核验率为87.35%； 1 / 9 3、违规单据量：共1338 张，建议扣款金额8.69 万元; 4、确定违规扣款定点机构：23 家。 二、审核规则扣款情况 2017 年4 至6 月吴川市定点医院共涉及16 条审核规则 的违规扣款。 从违规单据数量看，“人工抽查”规则的违规单据量最 2 / 9 多，占比55.61%；其次是“超限定医疗收费标准”规则和“超 限定医疗收费频次”规则，分别占比12.48%和12.18%。 从扣款金额看，“人工抽查”规则的扣款金额最高，为 50900.56 元，占比58.64%。 从涉及医院家数看，“超限定医疗收费频次”规则涉及 违规的医院达 18 家，占吴川地区医疗违规医院总家数的 78.26%。 三、医疗机构违规情况 3 / 9 2017 年4 至6 月，吴川市共涉及23 家定点医院的医疗 违规扣款。 如表3 所示，本季度吴川市定点医院违规扣款情况由吴 川市康复医院独占鳌头，其扣款金额为 57356.33 元，占比 66.08%，为有史以来最多，也是唯一一家扣款金额突破万元 的医疗机构。其次，第二名为吴川市人民医院，扣款金额为 6991.56 元，占比 8.05%；第三名为吴川市妇幼保健院，扣 款金额为6948.02 元，占比8.00%；以上两家医院虽紧随吴 川市康复医院后面，但其扣款金额与之比较相差甚远。 下面我们对扣款金额较大的几家医院违规情况进行分 析： 1、吴川市康复医院 2017 年第二季度扣款金额为57356.33 元，占比66.08%， 排名第一。如图1，其扣款金额87.91%来自“人工抽查”规 则涉及违规。 图1 4-6月吴川市康复医院违规扣款情况 人工抽查 87.91% 超限定疗程 8.68% 违反限定适应症(条件)用药 2.72% 超限定医疗收费频次 0.67% 出院带检治审核 0.02% 扣款占比 4 / 9 经统计发现，如表 4，其“人工抽查”规则违规内容主 要发生在5 月和6 月，违规项目为“前列腺特殊治疗-射频法” 和“垃圾处理费”：（1）“医疗垃圾处理费”项目为非基本医 疗保险报销项目，不属于基本医疗保险报销范围，但该院将 此项目纳入报销，为此我们将该项目涉及的医保内金额 5183.41 元进行扣除。我方审核人员就此违规项目已和医院 进行多次沟通，但此现象仍未