城市老人赡养问题问卷调查.docVIP

PAGE PAGE 1 亲爱的老年朋友： 你们好！ 编号：_______ 近年来，随着人口老龄化的推进，城市老人赡养问题的重要性也日益凸显，我们也正在进行这方面的调查研究。我们对您的观点、想法、经历十分感兴趣，需要您的配合。您对问卷中问题的回答无对错、好坏之分，也不必署名，调查获得的资料只作研究之用，请您如实说明情况，不必有任何顾虑。请将最符合自己情况的选项或您的答案告诉调查员，由他们代填。 最后衷心感谢您的支持，祝您身体健康，全家幸福！ 南京师范大学社会发展学院 社会学班关爱老人小组 2010年10月 南京市城市老人赡养状况调查问卷表 一、基本信息 1、性别： ①男 ②女 2、出生年月：_______年________月 3、存活子女数量：______男_______女 4、文化程度： ①小学以下 ②小学 ③初中 ④高中/中专 ⑤大专及以上 5、60岁以前职业: ①干部 ②工人 ③知识分子 ④农民 ⑤个体 ⑥无业 ⑦其他 6、您目前生活来源（可选3）：__________ 最主要的生活来源（选一个）____________ ①退休工资或养老保险 ②个人积蓄 ③子女供养 ④劳动所得（兼职） ⑤社会救济（享受低保） ⑥其他（请注明）____________ 7、您的月经济收入为：______________ ①500元以下 ②500—999元 ③1000—1499元 ④1500—1999元 ⑤2000—2499元 ⑥2500—2999元 ⑦3000—4999元 ⑧5000元以上 8、您参加了或获得过（可多选）：____________ ①基本医疗保险 ②养老保险 ③商业保险 ④大病保险 ⑤最低生活保障金 ⑥无 ⑦其他（请注明）____________ 二、赡养状况及需求 9、目前居住方式：________ A家庭(在下面选项中表明具体形式) ①独居 ②与配偶单独同住 ③与儿子一家同住 ④与女儿一家同住 ⑤其他_______ B养老院 C护理中心 10、您现在的身体情况怎么样: ①非常好 ②比较好 ③一般 ④不太好 ⑤很不好 11、您是否患有以下疾病（可选3）：______________ ①冠心病 ②心脏病 ③高血压 ④风湿病 ⑤脑血栓 ⑥糖尿病 ⑦其他_____ 12、您个人在买菜烧饭等日常生活方面是否能自理: ①完全自理 ②基本自理 ③半自理 ④不能自理 13、平时在生活上主要由谁照料您：__________ ①自己 ②配偶 ③儿女 ④邻居 ⑤朋友 ⑥社区工作人员 ⑦养老院里工作人员 ⑧护理院里专业人员 ⑨其他人_____ 14、您子女多久回来看您一次: ①每天 ②2—3天 ③一周 ④半个月 ⑤一个月 ⑥几个月 ⑦半年 ⑧半年至一年 ⑨1年以上 15、您子女一般多久和您联系一次： ①每天 ②2—3天 ③1周 ④半个月 ⑤1个月 ⑥2—3个月 ⑦半年及以上 16、您与子女每次打电话，一般聊多长时间： ①0分钟 ②1—5分钟 ③6—10分钟 ④11—30分钟 ⑤31—60分钟 ⑥1个小时以上 17、您有需求的话，一般找谁说（可选3）：________________ ①老伴 ②子女 ③其他家人 ④朋友 ⑤邻居 ⑥社区工作人员 ⑦养老院里工作人员 ⑧护理院里专业人员 ⑨其他________ 18、您觉得周围邻里关系怎样： ①很密切经常联系互相帮忙 ②一般联系会打招呼问好 ③只是认识联系很少 ④互不认识没联系 19、是否有志愿者来看望您： ①经常 ②偶尔 ③很少 ④没有 20、您希望志愿者常来看您吗？ ①希望