国立虎尾科技大学研发成果技术移转利益揭露表.DOCVIP

研-技-4 研-技-4 研發成果運用資訊揭露表 ■創作人 依本校「研發成果運用利益衝突迴避及資訊揭露管理辦法」辦理研發成果運用資訊揭露程序 研發成果運用案件名稱： 運用性質：□非專屬授權 □專屬授權 □讓與 □信託 □其他 一、本人聲明: 本人(■創作人)因執行本校研發成果運用相關程序，為符合本校「研發成果運用利益衝突迴避及資訊揭露管理辦法」，聲明事項如下： □是□否 擬承接此研發成果運用之業者及執行業務人員，為本人之配偶、二親等(二親等以內親屬範圍：祖父母、外祖父母、父母、子女、兄弟姊妹、兄嫂、弟媳、姊夫、妹婿、連襟、妯娌、孫子女、外孫子女…等)以內之親屬。 □是□否 擬承接此研發成果運用之業者及執行業務人員，為本人或本人之配偶、二親等(規範對象同上說明)以內之親屬，有利害關係者獨資、合夥經營之事業。 □是□否 本人或本人之配偶、二親等(規範對象同上說明)以內之親屬有利害關係者為董事、監察人或經理人之企業。但其董事、監察人或經理人係經政府或本校指派者，不在此限。 □是□否 其他 (如:持股或投資) 二、利益揭露聲明: 本人及本人之關係人，□無自此研發成果運用案件之業者及其相關人等，獲取任何利益(含財產上利益」及「非財產上利益) 本人及本人之關係人，□有自此研發成果運用案件之業者及其相關人等，獲取任何利益(含財產上利益」及「非財產上利益)(請填寫三、「財產上利益」及「非財產上利益」聲明及四、自擬迴避計畫) 三、「財產上利益」及「非財產上利益」聲明: 獲取人 業者/實體名稱 獲取原因、時間 財產上利益類型 (請勾選適用類型) 預估價值或股權% 姓名： 身份別： □創作人 □承辦人員 □專技審查委員 □關係人 名稱： 原因： 時間: □動產/不動產 □現金/存款/外幣及有價證劵 □債權或其他財產上權利 □其他具有經濟價值或得以金錢交易取得之利益 總金額：NT$ 非財產上利益類型 (請勾選適用類型) 說 明 於□本校，或□業者及其相關實體之任用、升遷、調動、及其他人事措施。 四、本人承三項之揭露利益，有利益衝突之虞，自擬迴避計畫如下： (可複選) 本人不參與此研發成果運用之授權談判。 □ 此研發成果運用案，非經本校同意，本人及關係人承諾不接受業者及其相關人任何利益。 □ 非經簽署產學合作契約或本校同意者外，本人實驗室的相關人員於任職本校期間，均不得參與業者之相關業務。 □ 其他迴避計畫：(請詳述如下) 上述聲明事項若有更動，本人將更新本揭露表：?是 ?否 本人所屬單位： 職稱： 簽名： 日期： 年 月 日 5/11/2016修訂