防火対象物点検票.PDF

別記様式第2 （その1） 防　火　対　象　物　点　検　票 防 火 管 理 者 印 立 会 者 印 点 検 年 月 日 　　年　　　　月　　　　日 ～　　　　年　　　　月　　　　日 防 火 管 理 維 持 台 帳 記録の有無　□有・□一部有・□無 保存の有無　□有・□一部有・□無 事　項 　 点検する部 用　　途 床　面　積 備　　考 階 分の床面積 　階　別 防 　 　 　 別 階 ㎡ ㎡ 火 　 　 対 　 階 ㎡ ㎡ 概 　 象 　 　 　 階 ㎡ ㎡ 要 （ 物 　 の 　 階 ㎡ ㎡ 　 　 概 　 階 ㎡ ㎡ 　 　 要 　 号 階 ㎡ ㎡ 棟 ） 合　　計 ㎡ ㎡ 備 　 　 考 備考 1 　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 2 　防火管理維持台帳の欄は、該当する□にレ点を記入すること。 （その2） 点　検　結　果 点　検　項　目 状　況　及　び　措　置　内　容 判　定 不　備　内　容 □　適 届 防火管理者選任（解任） □　否 　 □　適 出 消 防 計 画 作 成 （ 変 更 ） □　否 □　適 自 衛 消 防 の 組 織 □　否 □　適 火 災 予 防 上 の 自 主 検 査 □　否 消防用設備等又は特殊消防用 □　適 設 備 等