委托服务申请表-长庚大学分子医学研究中心.DOC

附件五2016/12/12 修製 長庚大學分子醫學研究中心服務委託申請表 基因體QPCR技術平台 一、 基本資料 (自行填寫) 申請人 連絡電話 使用院內計劃經費者請蓋計畫章 E-mail 指導老師 (姓名) 簽名 學校/系所/單位 繳款方式 □CMRP 扣款 □現金繳款 □電匯繳款 二、 樣品規格 (自行填寫)→請先參閱申請辦法之送件要求及「注意事項」 1. 送件樣品資訊 (Sample Information) 樣品名稱(names) 樣品數量(number): 樣品來源(species) 樣品量(μg or nmol): 樣品體積(μl) 樣品濃度(Conc., μM): 2. 樣品量之定量方法 __________________________________________________ 3. 樣品量之前處理 (ex. 離心條件等) __________________________________________________ 4. 樣品可容許之儲存條件(可複選): □ 25℃ □ 4℃ □ -20℃ □ -80℃ 5. 送件樣品種類 (Sample type) □Tissue □Serum □Plasma □Urine □Saliva □Other fluid:____________________ □Crude sample □RNA 其他附註說明 (請說明樣本來源、種類以及是否具有感染性等資訊) ________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 三、委託項目(自行填寫) 服務項 目 單價 (元) 數量(件) □長庚體系 □非長庚體系 多基因客製化臨床檢測 RNA to QPCR_48 set-normal 2,750元/樣本 4,125元/樣本 多基因客製化臨床檢測 RNA to QPCR_48 set-Heparinase I 3,000元/樣本 4,500元/樣本 多基因客製化臨床檢測 RNA to QPCR_48 set-FastStart Taq 3,250元/樣本 4,875元/樣本 單基因客製化臨床檢測 RNA to QPCR-normal 850元/樣本 1,275元/樣本 單基因客製化臨床檢測 RNA to QPCR-Heparinase I 1,100元/樣本 1,650元/樣本 單基因客製化臨床檢測 RNA to QPCR-FastStart Taq 875元/樣本 1,315元/樣本 單基因客製化臨床檢測 RT to QPCR-normal 250元/樣本 375元/樣本 單基因客製化臨床檢測 RT to Q