颅脑创伤临床救治指南（全).ppt

二十三.颅脑创伤后颅内感染的治疗 1.结论 颅脑创伤后颅内感染是一个规范的范畴，影响波及脑、脊髓、被覆组织及其邻近的解剖结构的多种病理过程。严重感染会造成患者死残，应该及时采取正确的外科和药物治疗。 2.病原菌 就细菌性脑膜炎而言，致病原与年龄的关系较大。新生儿脑膜炎以革兰氏阴性菌居多，年龄大些婴儿及儿童，多数是流感嗜血杆菌、奈瑟脑膜炎球菌、肺炎链球菌。颅骨骨髓炎最重要——金葡菌。 3.一般处理原则 各种创伤性颅内感染，无论处于什么阶段，给予抗生素都是必须的治疗措施。在应用抗生素的基础上，根据患者的情况给予不同强度的脱水治疗，甚至在脑脓肿的患者中辅助使用类固醇激素，以减轻脑脓肿引起的脑组织水肿和脑内占位。此外，根据患者症状给予而选择不同的药物。常用甘露醇、甘油、尿素及胶体性脱水剂，（血浆、白蛋白等）对弥漫性颅高压者可行反复腰穿放出部分脑脊液。如感染局限，全身情况允许，可取适当手术治疗。采取冬眠疗法可以降低脑代谢率（脑温30℃脑代谢率可降低50％），减少脑耗氧量（脑温1℃脑耗氧量可较正常降低5％），因而可以提高脑组织对缺氧的耐受程度，改善脑血管及神经细胞的通透性，减轻脑水肿以降低颅内压。 4.抗生素应用原则 当患者有颅内感染象征且致病菌不明的情况下，可以全身应用广谱并且可通过血脑屏障的抗生素以后根据病原菌给予敏感抗生素，足量应用，避免耐药。 原则：(1)静脉给药。（2）杀菌性药。（3）使脑脊液中药浓度达该病原菌最小杀菌浓度的数倍以上。（4）抗生素应用最少6周以上。 可通过血脑屏障的抗生素：磺胺嘧啶、青霉素、氯霉素、庆大霉素、甲硝唑、万古霉素、三代头孢等。甲硝唑在脑膜炎发作时可达100％；磺胺嘧啶可达50％以上。 谢谢大家！ 谢谢大家！ 感谢您的观看！ 颅脑创伤临床救治新进展 重庆市酉阳县人民医院 一. 建立创伤救治体系与实施颅脑创伤早期专科救治 1.原则 所有地区均应建立规范的创伤救治体系和实施颅脑创伤早期专科救治。 2.方法选择 神经外科医师应具备的知识与灵活的应变能力以诊颅脑创伤患者，应能够制定颅脑创伤救治计划，其中包括院前处置措施。 创伤救治机构处置重型或中型颅脑创伤，应具有专门的神经外科科室，一位值班创伤外科医师，一位能参加急诊手术的神经外科医师，以及常备可有的手术室、监护病房，CT扫描设备应随时可以使用。 在缺少神经外科医师的情况下，外科医师应接受神经外科急诊处置的训练，并能及时施行神经外科救治，亦应具备实施急诊手术的能力。 颅脑创伤患者的治疗，首要的是早期迅速的专科救治，在无脑疝、无颅内原则引起的进展性神经功能障碍存在的情况下，不需要用特殊治疗来控制颅内压。一旦确定颅内高压的存在，就应积极进行治疗。救治时，可以迅速地进行过度通气，在用足量的液体复苏后，可以使用甘露醇脱水降低颅内压。镇静剂和肌松剂在颅脑创伤患者转运中是有效的。对于躁动不安的颅脑创伤患者应该运用适量的镇定剂。但镇定剂会影响神经系统检查结果，故而在病史中应写明镇定剂使用时间和剂量，最好在具有必要的抢救措施和医护人员指导下使用镇定剂，单独使用镇定剂时，可以使用肌松剂，但应首选短作用时程的药物。 二. 重型颅脑创伤患者血压及呼吸复苏 1.原则 应尽一切可能避免低血压（收缩压12kPa)或低氧血症(现场呼吸暂停、发绀、PaO28.0kPa)。一旦出现这些情况应立即予以纠正。 2.方法选择 使用血管活性药物和液体，使重型颅脑创伤患者的平均动脉压保持在8.0-13kPa水平，同时使脑灌注压（CPP)维持在8.0-12kPa。尽早行气管插管或气管切开，保持呼吸道通畅。即使使用呼吸机维持呼吸，尽量使患者的PaO2维持在12kPa以上、氧饱和度维持在95%以上。 三. 颅脑创伤患者血压和脑灌注压的维持 1.结论 成人收缩压稳定在16kPa左右，不低于12kPa，保持平均动脉压在10.6kPa以上，才能维持有效的脑灌注压；一般颅内压应维持在2.7kPa以下，脑灌注压应不低于8.0kPa;维持正常的脑血流灌注有赖于正常的平均动脉压与脑血流的自动调节，使脑血流关注压和血流量稳定在可适应的上限和下限，即不高于正常值的30%-40%，不低于正常值的25%。 2.方法选择 院前快速复苏、直接转送至主要的创伤救治机构、院内颅内压（ICP)监测和维持足够的脑灌注压等将改善颅脑创伤患者的预后；理想的检测应包括ICP、平均动脉压（MAP)、脑灌注压（CPP)、脑血流量（CBF)、颈静脉氧饱和度（SjO2)、动静脉氧差（A-VDO2)、脑电活动及经颅多普勒超声（TCD)等监测；至少应检测ICP、MAP、CPP和A-VDO2。 四.颅脑创伤患者手术指征 1.结论 原则上，凡颅脑创伤发生颅内血肿或开放性损伤、颅骨凹陷性骨折引起急性脑受压或脑疝者