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痛风规范化治疗新进展 痛风石的典型诊断 双能CT-发现痛风石的新方法 71岁男性痛风 右足和踝关节 多发尿酸沉积(红色) 双能CT-发现痛风石的新方法 71岁男性痛风 右足和踝关节 跟腱、第一跖趾关节和跗骨窦中有尿酸结晶（红色） 痛风和高尿酸血症的 规范化治疗 HUA和痛风分类 生成增多型（10-20%） 原发性（HPRT部分缺乏、PRPP合成酶增加等酶缺陷） 继发性 遗传病（Lesch-Nyhan综合征、糖原累积病） 核酸转换增加（血液病、放化疗） ATP分解加速状态(剧烈运动、缺氧、重症病人)* 饮食（酒精、果糖、）* 排泄减少型（80-90%） 原发性（原因不明） 继发性 肾小球滤过减少(慢性肾功能不全) 抑制肾小管分泌(酸中毒、药物、铅中毒) 增加肾小管对尿酸的重吸收(脱水状态) 混合型* 长期饮酒、葡萄糖-6-磷酸酶缺陷者 痛风患者多数属于尿酸排泄不良型 增加尿酸排泄的药物 丙磺舒、磺吡酮只能用于肾功能正常的HUA患者 苯溴马隆（立加利仙）可用于Ccr20ml/min的肾功能不全患者 痛风间歇期是否需要治疗 苯溴马隆（立加利仙）适应症 各种原因引起高尿酸血症患者 （国外临床研究表明，85-90%原发性痛风和高尿酸血症患者是由于尿酸排泄减少引起的， 因此，更加需要采用促进尿酸排泄的药物治疗） 痛风缓解期和慢性痛风 轻中度肾功能不全的高尿酸血症患者 （ 肾小球滤过率GFR 20ml/min） 苯溴马隆（立加利仙）疗程 应当指出，高尿酸血症的治疗没有疗程。 国外（包括2006年EULAR和2008年10月第72届美国风湿病学年会ACR）均主张降尿酸治疗是连续、长期的,甚至需终生接受治疗，必须使血尿酸维持在稳定状态！ 一般为50mg,qd ,连服3个月 血尿酸稳定后(5-6mg/dl)维持25mg,qd ，维持3个月以上 每次连续用药时间不少于半年 立加利仙显著提高控制率 对于别嘌醇单药治疗2月未达标者，换用立加利仙后血尿酸控制在 sUr≤360μmol/l高达92％ 病例讨论 痛风石：25年 CRF：肌酐清除率：42ml/min 高血压 长期服用秋水仙碱以预防发作 急性期服用非甾体抗炎药 病例治疗的思考 缺乏合适的治疗方式会导致痛风的进展 促尿酸排泄药物（立加利仙）对于痛风的治疗非常有效，对于慢性肾功能不全的患者安全性良好 长期使用非甾体抗炎药加速肾功能恶化 对于痛风石的吸收，有必要把血尿酸控制在5mg/dl以下 临床上对于立加利仙合并别嘌醇的治疗是安全的，但是长期单药治疗应以促排药物为主 * 朱深银,周远大,杜冠华, 医药导报2006年8月第25卷第8期·803-805； 邵继红,徐耀初,莫宝庆,等. 《痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展》. 疾病控制杂志, 2004, 8 (2) : 152 - 154. 痛风的发病趋势 Ann Rheum Dis, 2009,68(10):1609-12. Ann Rheum Dis, 2009,68(10):1609-12. 尿酸产生和清除 内源性尿酸 外源性尿酸 80% 20% 每天产生750mg 尿酸池(1200mg) 肾脏排泄 2/3 肠内分解 1/3 进入尿酸池 60%参与代谢 每天排泄500-1000mg 磷酸核糖+ATP 5-磷酸核糖- 1-焦磷酸 腺苷酸 次黄嘌呤核苷酸 鸟苷酸 黄嘌呤 尿酸 次黄嘌呤 腺嘌呤 鸟嘌呤 8-羟基腺嘌呤 2,8-二羟基腺嘌呤 从头合成 补救合成 降解 PRPS HGPRT + PRPP APRT + PRPP XOR XOR PRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黄嘌呤-鸟嘌呤 磷酸核糖转移酶 XOR 黄嘌呤氧化还原酶 APRT 腺嘌呤 磷酸核糖转移酶 PRPP 5-磷酸核糖-1-焦磷酸 尿酸的产生 PRPP 磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶 肾脏尿酸排泄 尿酸 肾小球 近曲小管 S1 S2 S3 100% 0%- 2% 98%-100% 肾小球滤过 重吸收 40%-44% 重吸收 6%-12% 50% 分泌 排泄 Boss GR, et al. Hyperuricemia and gout classification, complication and management. N Engl J med, 1979,300(26):1459-1467 *当时无该内容，以后新增加的，并倡议摒弃原发性和继发性的概念 6.2ml/min ≥6.2ml/min 6.2ml/min 尿酸清除率 尿酸排泄 发生比例