肝脏手术并发症.ppt

. 肝脏手术并发症的防治及处理 肝叶切除 1960 年～1980 年421例肝脏手术和1998 年～1999 年1 762 例肝癌切除手术严重并发症的比较 2003年1月－2009年5月，湖南省肝胆医院肝叶段切除术922例 ： 因肝胆管结石行肝叶段切除术者最多占80.37％ 因肝癌、肝门胆管癌行肝叶段切除术占13.88% 并发症 术中出血 术后出血 肝功能衰竭 胆漏 胸腔积液 膈下积液感染 切口感染裂开 肺部感染 术中出血 肝脏血流丰富,手术时容易出血,出血本身是一种并发症同时也是导致其他并发症的重要原因。 术中出血 1.术前检查：详细询问病史、全面体格检查、辅助检查 2.术前准备：提高肝脏储备功能、改善凝血机制、较少肠道细菌 3.手术方法的改进：切口的选择要求对第一肝门和第二肝门的暴露 、肝门阻断、低中心静脉压、运用CUSA精准切肝、术中B超等 4.切肝时在处理左、中、右肝静脉时因静脉壁薄易破应注意勿损伤 5.门脉高压，肝门部血管曲张严重者慎重手术 术中出血 严格掌握手术适应证： 有出血倾向不能纠正者,不宜做肝切除术 对于凝血机制障碍引起的创面广泛渗血,宜输新鲜全血或新鲜冷冻血浆,并输注止血药物 术中出血 肝脏断面的处理： 仔细结扎肝内动静脉和胆管 热盐水纱布垫敷压肝断面 细丝线“8”字形缝扎渗血点 游离大网膜或带蒂大网膜覆盖肝断面，医用创面胶粘合 外叶切除可用镰状韧带覆盖肝创面 1908年，Pringle JH 在Annals of Surgery上发表《肝外科止血札记》，发明Pringle止血法 1953年Rafucci提出犬可安全耐受肝门血管阻断15min 至今仍不能确定阻断时限 1966年Heaney首提全肝血流隔离下施肝切除术的概念 1989年Bismuth 阻断时间50min，51例手术死亡率2% 1988年Pichlmayr首先行肝脏冷却灌注体外肝切除术 1994年Sauvanet提出简化的离体肝外科技术 Pringle法止血 肝切除技术的改进 前径路右半肝切除术中所见 肝断面使用医用创面胶 术后出血 术后出血 　 肝切除术后最容易发生出血的三个部位是肝周韧带、肝裸区后腹膜粗糙面及肝断面 其常见原因包括: ①术中止血不彻底; ②血管结扎线滑脱; ③肝断面部分无血供的肝组织坏死; ④膈下区引流不畅,积液继发感染出血; ⑤术中大量输血造成凝血因子耗竭产生的凝血病。 术后出血 术后处理 保肝、预防感染、止血、维持水电平衡、加强支持治疗、制酸和促进肝细胞再生 密切观察心、肺、肝、肾功能变化 由于肝胆管结石患者多合并肝硬化,肝切除手术后肝功能恢复能力较差,制酸治疗尤为重要 术后出血 经保守止血、输注凝血因子等不能停止，或者出血凶猛、怀疑有动脉出血等，应积极再次手术治疗： 仔细检查肝断面等无活动性出血,在肝断面处的膈下放置腹腔引流管，通过观察引流液的性质和量可以早期发现 术日当晚血液引流量400 ml即应急诊开腹止血 继发的出血及时治疗,必要时再次手术 腹腔引流管一般于术后3～5 d 逐渐拔出 是最严重且死亡率极高的术后并发症 肝功能衰竭 主要原因 有明显肝硬化,肝切除量超过50% 通过Child2Pugh分级评估肝功能,能较好的预测肝脏的代偿能力 术中大出血 低血压 麻醉时间过长 以及肝门阻断时间超过15 min,从而进一步 造成肝细胞缺氧、坏死而导致肝功能衰竭的发生 ①术前正确估计肝储备能力, 严格掌握切肝的适应证 ②肝硬化患者, 常温下肝门阻断的时间一般每次以15 分钟内为宜, 间断3～5分钟再作阻断, 严格掌握切肝量, 仅作不规则性切除, 一般距瘤周边1 cm即可 ③手术中采用能减少出血、暴露清楚的断肝技术, 避免损伤邻近肝癌的较大血管, 超声刀、刮吸法断肝都是值得采用的技术 肝占位性病变术前评估 肝切除量的计算公式： 肝占位性病变术前评估切除的可行性评定 吲哚氰绿（ICG）排泄实验 肝脏储备功能是指肝细胞最大功能的总和,是反应肝脏功能潜力的大小,吲哚氰绿（ICG）排泄实验可以准确的评估肝脏储备功能,. 许多研究表明ICG排泄试验是判断肝脏储备功能的敏感指标，通常是以血浆清除率K及15min的滞留率(ICG15)作为衡量指标。 吲哚氰绿（ICG）排泄实验 操作 1.ICG15：病人空腹，按病人每千克体重注射ICG0.5mg计，从病人一侧肘静脉迅速注入。15分钟后从另一侧肘静脉取血数毫升（一般为4ml），送检； 2.K值：按以上做法，每5、10、15、20分钟从对侧肘静脉采血送检，分别测各血样中的