应激性溃疡医学课件.pptxVIP

应 激 性 溃 疡 ;;提纲;;定义：应激性溃疡(SU)是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下，发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及恶化，增加死亡率。 由于SU原发病严重，一旦发生大出血或穿孔，其病死率较高，SU的预防效果直接影响着原发病的预后。 ;应激性溃疡的常见病因 ( 应激源 );SU并发出血的危险因素; ;临床特征;内镜特征;11;12;13;14;SU流行病学;应激性溃疡出血（SUB）—发病率; 烧伤面积大于30%的病人，SU的发生率高达80-100%;;;;儿茶酚胺增加，血管收缩性增强;;《应激性溃疡防治专家建议》—中国 ;应激性溃疡预防策略;SU药物预防指证： 1、具有以下一项高危情况者应使用预防药物: （1）机械通气超过48 h; （2）凝血机制障碍[国际标准化比值（INR) 1. 5,血小板50 x 109/L或部分凝血酶原时间 正常值2倍]; （3）原有消化道溃疡 或出血病史; （4）严重颅脑、颈脊髓外伤； （5）严重烧伤（烧伤面枳30%) ; （6）严重创伤、多发伤; （7）各种困难、复杂的手术; （8）急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭； （9） ARDS;（10）休克或持续低血压; （11）脓毒症;（12）心脑血管意外； （13）严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等。 ;2.若同时具有以下任意两项危险因素时也应考虑使用预防药物：（1）ICU住院时间1周； （2）粪便隐血持续时间3 天 （3）大剂量使用糖皮质激素 (剂量 氢化可的松250 mg/d); （4）合并使用非甾体类抗炎药。;应激性溃疡防治建议-2002版 下列情况列为SU的高危人群： (1)高龄(年龄≥65岁） (2)严重创伤(颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂，困难大手术等）： (3)合并休克或持续低血压： (4)严重全身感染： (5)并发MODS、机械通气 3d (6)重度黄疸： (7)合并凝血机制障碍 (8)脏器移植术后 (9)长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养 (10)1年内有溃疡病史 ;;预防SU的药物选择：（SU防治专家建议2015版） 临床常用药物包括：质子泵抑制 剂（PPI)、组胺-2受体拮抗剂（H2RA)、抗酸药、胃黏膜保护剂等。 1.抑酸药: （1）术前预防:对拟做重大手术的患者，估计术后有并发SU可能者，可在手术前开始应用口服PPI或H2RA以提高胃内PH值。 （2002版内容：可在术前一周应用口服抑酸药或抗酸药） （2）对严重创伤、高危人群的预防:PPI比H2RA更能持续稳定的升高胃内pH值，降低SU相关出血风险的效果明显优于H2RA。 PPI是预防SU的首选药物, 推荐在原发病发生后以标准剂量PPI静脉滴注，每 12 h 1次，至少连续3 d,当患者病情稳定可耐受肠内营养或已进食、临床症状开始好转或转人普通病房后可改为口服用药或逐渐停药。（现无明确停药指证，此可作为预防停药指证的参考） 但对于存在高酸分泌情况（如头颅手术、严重烧伤）的患者，建议至能经口进食满足所需营养时停药。《湖南省质子泵抑制剂临床应用指导原则（试行）》;2.抗酸药：氢氧化铝、铝碳酸镁、5%碳酸氢钠溶液等，可从胃管内注入,使胃内pH值升高。但其降低SU相关出血风险的效果不及PPI和H2RA针剂。 3.黏膜保护剂：可增加胃黏膜的防御功能，但是不能中和胃酸和提高胃内pH值。其降低SU相 关出血风险的效果也不及PPI或H2RA针剂。 药物预防的目标是控制胃内PH≥4，有研究证实，质子泵抑制剂能够迅速改变胃内酸性环境（PH＞6）. ; SU一线预防药物为质子泵抑制剂和 H2 受 体 阻 滞 剂，各指南关于首选药物的推荐意见不一致。大手术作为一种应激源，可使机体处于应激状态，在多因素综合作用下导致应激性溃疡，故围术期应适时预防用药，以减少SUB 的 发生。目前PPI使用率远高于H2RA，但是对PPI是否优于H2RA仍存在争议。 邢晓璇等评价了质子泵抑制剂（PPI）和 H2受体阻滞剂（H2 RA）预防术后应激性溃疡出血（SUB）的疗效和安全性。 方法：检索 Cochrane 图书馆、Medline 光盘数据库、Embase 光盘数据库、CNKI、中国生物医学文献数据库、VIP、万方数据库等，检索时间均为建库至2016年3月1日。收集应用 PPI 和 H2 RA 预防术后 SUB 的 RCT 和半随机对照试验（qRCT）。 纳入标准为结局指标包括以下指标中的任何一项： （1）SUB 发生率；（2）SUB 相关病死率；（3）胃液 PH 值；（4）住院天数 （5）ICU 住院天数；（6）相关不良反应发生率。 SUB 包