第五篇儿科病例讨论.pptVIP

支气管哮喘与顺尔宁 绍兴二院 儿科 钱烘云 2011年4月 病例讨论 病例特点 男，3岁，绍兴人，既往有婴幼儿湿疹病史，家族中无哮喘患者，既往有“支气管炎”病史2次，预防接种无脱落。 主诉：反复咳嗽三月余，加重伴发热3天。 临床表现以反复咳嗽、晨起或夜间为重；有时伴喘息。偶有夜间咳醒。常伴鼻部发痒，鼻塞流涕，偶有脓涕。曾间断性“雾化吸入”、“舒喘灵”及抗生素口服治疗，咳嗽能缓解，从未消失。近三天咳嗽加剧，伴发热，达39℃以上，发病以来无体重下降，无潮热盗汗。 病例特点 查体：咽充血（+），咽后壁滤泡成鹅卵石样排列，胸骨上窝凹陷，呼吸38次/分，双肺呼吸音粗，可闻及少许干湿罗音，左肺明显，呼吸相延长。 辅助检查：查胸片示肺纹理增多，左侧见云雾状淡薄影。血常规示：WBC：10.5 10^9/L NE：45.3%，PLT：302 10^9/L，CRP：30.2mg/L。肺炎支原体抗体阳性（1：320）。ASO阴性。血沉：18MM/H。血生化及大小便常规皆示正常。PPD（-）。副鼻窦CT示未见异常。血清总IgE640IU/ML(偏高)，屋尘阳性。痰培养呼吸道正常菌群生长 诊治过程 入院后与“头孢唑肟+阿奇霉素针”5天，“舒普深+红霉素”3天，患儿肺部体征明显好转2天，肺部又出现中等量湿罗音。考虑支气管异物可能，转杭州儿童医院诊，纤支镜检查无特殊发现，予“阿奇霉素针”5天后出院。 咳嗽变异性哮喘(CVA) 慢性咳嗽﹥4周，常夜间或清晨发作或加重，以干咳为主； 临床无感染症状，或经较长时间抗生素治疗无效； 抗哮喘药物(支气管舒张药物、糖皮质激素)诊断性治疗有效； 排除其他原因引起的慢性咳嗽； 支气管激发试验阳性和（或）最大呼气流量（PEF）每日变异率（连续检测1-2周）≥20% 个人或一、二级亲属特异性疾病史或变应原检测阳性 以上1-4条诊断基本条件 支气管哮喘 反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常夜间或清晨发作或加据； 发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼吸相为主的哮鸣音，呼气相延长 经抗哮喘药物(支气管舒张药物、糖皮质激素)治疗有效或缓解； 支气管哮喘 排除其他疾病引起喘息、咳嗽、气促、胸闷 临床不典型的，至少以1项；()支气管激发试验或运动激发试验阳性。(2)证实存在可逆性气流受限a，吸入速效β2受体激动剂后15min第一秒用力呼气量（PEV1）增加≥12%；b，抗哮喘治疗有效 c，最大呼气流量（PEF）每日变异率（连续检测1-2周）≥20% 符合1-4条或4-5条可以诊断哮喘 过敏性鼻炎 病史；症状，特异性体质，家族史 临床表现；鼻痒，喷嚏、鼻分泌物和鼻塞四大症状，特殊体征“过敏性黑眼圈”或“过敏性着色”，“过敏性敬礼”“过敏性抽搐”“过敏性鼻皱痕” 辅助检查 鼻腔检查，鼻粘膜苍白水肿或充血肿胀，鼻甲水肿。鼻粘膜试子涂片 过敏原点刺试验，阳性至少一种≥++ 血清或鼻部分泌物总IgE。特异性IgE升高 有无感染：支原体感染 症状，体征， 肺炎支原体抗体示阳性（1：320）， 胸片示肺纹理增多，左侧见云雾状淡薄影 排除其他慢性咳嗽喘息病因 支气管异物 肺结核 上气道综合症；鼻后滴漏综合征（鼻炎/鼻窦炎） 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） 胃食道反流性咳嗽（GERD） 其他原因：其他感染，占位，支气管扩张；支气管肺发育不全；气道内膜病变；间质性肺疾病；精神性咳嗽（心因性） 诊断：过敏性鼻炎，支气管哮喘，支原体肺炎 治疗（同一气道，同一种疾病） 抗感染，后期序贯治疗 哮喘控制治疗，患儿属于轻度-中度持续；储雾罐+顺尔宁 过敏性鼻炎治疗；抗组胺药，糖皮质激素喷鼻剂；白三烯受体拮抗剂(LTRA)，肥大细胞膜稳定剂，抗胆碱能药，减充血剂； 随访；舒利迭+顺尔宁维持 顺尔宁治疗哮喘及过敏性鼻炎依据 国外经验已经把白三烯受体拮抗剂作为一线用药，可单药或联合激素及LABA使用 我国最新的儿童哮喘诊治与防治指南均推荐使用，特别是合并过敏性鼻炎治疗 白三烯受体拮抗剂作用；非激素类抗炎药，依从性高；能抑制平滑肌中白三烯的活性，并预防和抑制白三烯导致的血管通透性增加，气道嗜酸性粒细胞浸润和支气管痉挛；耐受性好，副作用少，服用方便。（中华儿科杂志2008.10） 谢 谢 * *