上消化道内视镜超音波说明暨同意书-台大医院.PDF

病歷號 ： 國 立 臺 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 National Taiwan University Hospital 姓 名 ： 上消化道內視鏡超音波說明暨同意書 生 日 ：西元 年 月 日 請詳細閱讀內容 ，待醫師向您說明後 ，再簽署同意書 第 1 頁 編號 ：27 【同意書未完成填寫 ，無法執行內視鏡檢查】 這份說明書是有關您即將接受的手術 （或醫療處置 ）的效益 、風險及替代方案的書面說 明 ，可做為您與醫師討論時的補充資料 。最重要的是我們希望您能充份瞭解資料的內容 ，所 以請仔細閱讀 ；如果經醫師說明後您還有對這個手術 （或醫療處置 ）的任何疑問 ，請在簽名 前再與您的醫師充分討論 ，醫師會很樂意為您解答 ，讓我們一起為了您的健康努力 。 一 、門診評估 (若有下述情形未確認時 ，請再回門診 與醫師討論) ： 1. 過去重要 病史及評估 ：□無 、□有 請填寫下列選項( ) ；若有愛滋病或其他傳染病等 ， 請主動告知門診醫師 。 □ 心臟病(含心律不整 ) □裝有心律調節器 □裝有心臟支架 □ 正在服用抗凝血或抗血小板藥物請詳填( 下方第 2-1點 ) □ 糖尿病請詳填( 下方第 2-2點 ) □高血壓 請詳填( 下方第 2-3點 ) □ 氣喘 請攜帶氣喘用藥( ) □肺結核 □肝病 □罕見疾病或特殊疾病 □懷孕中 □ 青光眼 * 、□攝護腺肥大* (*檢查時使用之藥物 ，可能會造成眼壓過高 、排 尿困難 ，檢查前請告知醫護人員 ) □ 其他疾病___________________ □藥物過敏 ，藥名 ：___________________ 2. 停 、用藥指示及空腹時間 ：(若未依指示進行停 、用藥 ，可能造成檢查無法執行 。) (1) 【抗凝血或抗血小板藥物】：□無 、□有服用 ，(藥名 ：□ Aspirin阿斯匹林 、 □ Plavix保栓通 、□Coumadin可邁丁 、或 □___________________ ，) □停藥 (含檢查當日 ) ，共___日 。(停藥須 經醫師評估) □因病情因素 ，不停藥 。 (2) 【降血糖藥物或注射胰島素 (糖尿病 )】：□無 、□有服用 ，檢查當日請停藥 。 (3) 【空腹時間】及 【降血壓藥物 (高血壓 )及其他必要之藥物 】： □ 上午檢查 ：檢查前一日晚上 12點後禁食及喝水 包含嚼食口香糖或酸梅( ) 。降 血壓藥物 (高血壓 )及其他必要之藥物 ，檢查當日早上 5點前服用 。 □ 下午檢查 ：檢查當日早上 5點後 禁食及喝水 包含嚼食口香糖或酸梅( ) 。降血 壓藥物 (高血壓 )及其他必要之藥物 ，檢查當日早上 9點前服用 。 3. 其他注意事項 ：為避免醫療資源浪費 ，若更改日期或取消檢查 ，請 儘早來電內視鏡室 辦理(內視鏡室專線 02 ，以免留下 爽約記錄 。 (1)檢查單效期 ：依預約單排定日期 ，逾期作廢 。 (2)更改日期 ：限一次 ，最晚請於檢查前 3個工作日來電更改 。(本檢查室並無候補