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附件1：
济宁市基本医疗保险转诊转院备案表 （市内）
人员
姓 名 性别 年龄
类别
个人医疗
备案流水号
保险号码
现住医疗
科别
机构
病历摘要及转诊理由：
主治医师(签字) ： 年 月 日
建议转往医疗机构： 转出医疗机构科主任（签字）：
转出医疗机构医保办公室意见（章）： 转出医疗机构分管院长意见：
年 月 日 签字： 年 月 日
注：此表一式三份，患者、转出医疗机构、转入医疗机构各一份。
1
附件2 ：
济宁市医疗保险异地居住人员备案表（市内）
身份证
姓 名 性别
号 码
参保单位
(村居)
现 居 住
地 址
联系电话1 联系电话2
异地居住
居住证等复印件（粘贴处）
材 料
参保地社保
经办机构
意 见
（盖章）
年 月 日
备注：本表一式二份，参保人员、参保地社会保险经办机构各一份
2
附件3 ：
济宁市基本医疗保险转诊转院审批表 （市外）
城镇职工□ 居民□
人员类
姓名 性别 年龄
别
工作单位 个人医疗保险号码
现住医
科别 床号 住院号
疗机构
病历摘要及转诊理由：
主治医师(签字) ： 年 月 日
建议转往医疗机构： 科主任（签字）：
医疗机构医保办公室意见（章）： 分管院长意见（市外转诊）：
年 月 日 签字： 年 月 日
单位（学校、居委会）意见（章）： 社会保险经办机构意见（章）：
年 月 日 年 月 日
注：此表一式三份，患者、转出医疗机构、医保经办机构各一份。
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