透析用水和透析液的微生物控制-刘丁.pptVIP

刘丁，博士，硕士生导师，第三军医大学大坪医院感染控制科主任，重庆市医院感染控制中心常务副主任。中国医院协会医院感染管理专委会常委，中华预防医学会医院感染控制分会委员，中国老年医学会感染质控分会常委，重庆市医院协会医院感染管理专委会主任委员。 每位患者按每周3次，每次150L计算： ●每年：23400L的透析液，其中99%为反渗水， 每所医院血透中心按50位患者计算： ●每年：＞1，000，000L的透析液 2008年全球范围的透析中心估计25，000所 ●每年：需要25，000，000，000L的透析液 健康人群 ●水是通过人工膜扩散到血液中去的 ●透析膜不能选择性吸收或排斥某种离子 ●只要分子大小适合穿过透析膜都可以进入血液 100 000 分布在各种革兰阴性细菌的外膜上内毒素成分为脂多糖（KPS）或脂低聚糖（LOS）。 透析用水系统中生物膜形是不可避免的。 生物膜生长的程度依赖于有效的营养。 生物膜生长到一定程度，会导致细菌和内毒素的增加。 当生物膜达到这种阶段时，通常被称为生物淤积。 避免生物淤积的关键是延缓生物膜的发展。 系统的所有微生物控制策略主要是为了限制生物淤积。 最重要的是在血液透析系统操作前就应开始消毒过程。 全世界有28，500个透析室，按以下二项要求为标准：即预防消毒的策略（定期消毒）并采用敏感的微生产物培养技术作为验证工具。估计只有2，000所透析室能够达到。 ●对透析设备进行常规性消毒，目的是减少细菌繁殖的机会，杜绝生物淤积的产生。 ●每天透析机消毒和高频率的水处理系统消毒属于预防性消毒。 1950年美国学家无意中观察海鸥饮用高盐份的海水。他经过解剖发现在海鸥嗉囊位置有一层薄膜，该薄膜构造非常精密。海鸥正是利用了这薄膜把海水过滤为可饮用的淡水，而含有杂质及高浓缩盐份的海水则吐出嘴外。 ●活性炭能去除水中的游离氯，从而造就了更适合细菌生长环境。 ●细菌可在反渗膜上生长 繁殖，影响反渗效果， 甚至可能进入纯水中。 ●任何水处理系统都无法 彻底杜绝生物污染，必 须进行消毒维护。 能够达到中、高水平消毒； 不影响水处理系统的稳定性； 对患者及操作人员安全。 包括：供水管路热消毒和反渗机的热消毒。 影响：决定加热温度和加热的速率。 参数：管路回水末端温度≥85℃，接触时间≥30min 使用：不使用化学剂，环保和高频。 成本：需要使用特殊的耐热材料，时间成本也高。 效果： 种类：过氧乙酸、次氯酸钠、专业消毒剂 检测： 过氧乙酸 最常用的消毒剂，消毒效果较好、安全性高 使用中要控制PH值（一般不低于3.0-3.5） 次氯酸钠 腐蚀性较强。会损害反渗膜，仅能消毒反渗水箱和管路冲洗后残余浓度＜0.1mg/L 自动+手动，简单方便 不使用消毒剂，无残留 对部件质量要求严格 价格相对较高 关注供水支路（连接反渗水主管与每台透 析机间的管路）的消毒 ●消毒时打开所有透析机，让其处于冲洗状态 ●检测透析机排水口消毒液浓度，定时关闭机 ●冲洗消毒液时再次打开透析机，排出消毒液 ●再测透析面排水口消毒液浓度，确保无残留 基本要求 ●在要求的时间内达到高水平消毒 ●对透析设备没有损坏 ●容易冲洗干净，无残留 ●对操作人员安全 ●对环境无害 ●价格容易接受 特点 85℃，无化学残留，对患者、环境无 害，安全性高 问题 ●部分透析机无热消毒功能 ●属于巴氏消毒，效果与时间有关 ●无法除钙，需增加除钙操作 ●对设备的影响有待进一步观察 特点 ●对透析机内部的水进行加热（85℃），的同时 加入化学剂（柠檬酸），达到消毒除钙的目的。 问题 ●有化学残留的可能，需检测残余量（PH） ●对设备稳定性的影响比热消毒更严重。 柠檬酸：消毒、脱钙 乳酸：脱脂 果酸：抑菌、缓腐 氮化硼：高温润滑 特点 ●常温下用化学消毒剂（次氯酸钠、过氧乙酸等） 对透析机消毒，次氯酸钠是最常见的消毒剂。 问题 ●腐蚀性比较强，对透析机内水系统有损害 ●不能清除机器内的碳酸钙沉积。 ●对于评价水质的取样频率一直以来存在争论。 ●微生物评价的取样频率和本地的消毒策略 以及对于结果的要求有关（通常每月一次）。 ●水/透析液的微物物通常用两种方法。 ●培养基：平板计数琼(Plate Count Agar, PCA) ●孵育时间：24-48小时 ●孵育温度：35±2℃ ●可能只检出了水样细菌总数中很少的一部分，其他未检出细菌根本就不能在检测环境中生长期，或者生长相