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病例讨论 湖南师大医学院病理教研室 邓 虹 病例分析的基本思路： 看病人的主诉症状 看体征和实验室检查结果 看病史 将症状、体征、病史与所学病理生理学知识结合起来分析 分析判断酸碱平衡紊乱的病理生理基础： 1.根据PH或H+变化判断是酸中毒还是碱中毒 2.根据原发病史和原发性失衡判断是呼吸性还是代谢性失衡 ⒊看AG? 定代酸 4.根据代偿情况判断为单一性还是混合性酸碱失衡 教案病例一 女，36岁，体重50kg，因烧伤入院。烧伤面积85%（Ⅲ度占60%），并有严重呼吸道烧伤。 入院时神志清楚，但表情淡漠，呼吸困难，血压10.0/7.3kPa(75/55mmHg)，并有血红蛋白尿。 实验室检查：Hb 152g/L,RBC 5.13×1012/L，pH 7.312, [HCO3-] 15.1mmol/L,PaCO27.33 kPa(55mmHg),PaO250mmHg，[K+]4.2mmol/L, [Na+]135mmol/L,[Cl-]101mmol/L。 立即气管切开，给氧，静脉输液及其他急救处理。伤后24h共补血浆1400ml，右旋糖酐500ml, 5%葡萄糖水1400ml，20%甘露醇200ml，10%KCl 10ml。病人一般情况好转，血压12.0/9.3kPa(90/70mmHg)，尿量1836ml/24h，Hb 119g/L, pH7.380, [HCO3-]23.4mmol/L, PaCO2 5.5kPa(41mmHg)。 入院第28天发生创面感梁（绿脓杆菌），血压降至9.3/6.7kPa(70/50mmHg)，出现少尿甚至无尿，pH 7.088，[HCO3-]9.8mmol/L, PaCO24.45 kPa(33.4mmHg),[K+] 5.8mmol/L, [Na+]132mmol/L, [Cl-]102mmol/L。虽经积极救治，病情仍无好转，甚至死亡。 回答： 是什么病？ 有哪些病理过程？ 发病机制如何？ 防治原则 什么病？ 大面积烧伤 病理过程： 1、呼吸功能不全：呼吸道烧伤史，呼吸困难，PaCO2↑。 2、休克（低血容量性休克→败血症休克）： 入院时BP 75/55 mmHg 死亡前BP 70/50 mmHg 3、急性肾功能不全：休克史、血红蛋白尿、少尿、无尿、高钾 4、水电解质平衡紊乱：高钾 5、酸碱失衡紊乱：pH↓、HCO3-↓、PaCO2↑ 一看pH：偏酸、有酸中毒。 二看病史：有呼吸道烧伤和休克，PaCO2↑为原发，HCO3-↓为继发，但这个病例，根据H-H公式及PaCO2与HCO3-反向偏移特点，二个因素都可看成原发，即既有呼酸也有代酸同时存在。 三看AG：AG=135-(101+15.1)=18.916 判断有高AG型代酸 △AG=18.9-12=6.9则缓冲前HCO3-=15.1+6.9=22，说明无代碱 入院时的异常情况： 四看预测代偿公式： 用呼酸代偿公式计算: 预测HCO3- =24+0.1×(55-40)±1.5 =24+6±5=30±5 实测HCO3- =15.1+6.9=2225,说明合并有代酸 死亡前的情况: 一看PH为7.088↓，严重酸中毒。 二看病史，发生了改变，严重的败血症休克是主要因素，因此，HCO3-↓为原发改变→代酸，PaCO2↓为继发。 根据H-H公式也能说明，HCO3-↓为原发。 三看AG，AG=132-（102+9.8）=20.216判断有高AG代酸 △AG=20.2-12=8.2 则缓冲前HCO3-=9.8+8.2=18，低于正常，无代碱 四看代偿公式： 用代酸代偿公式计算： 预测PaCO2=40-1.2×（24-9.8）±2 =23±2 实测PaCO2=33.425 说明体内CO2潴留，合并有呼酸。 所以，该病例死亡前仍为代酸+呼酸。 发病机理： 酸碱失衡死亡 肾缺血、肾衰 大面积烧伤→失液失血→低血容量性休克 呼吸道烧伤→ 呼吸困难→ 呼吸衰竭 创面继发感染→ 败血症→ 败血症休克 防治原则： 1、改善通气：气管切开，人工通气。 2、抢救休克：补充血容量，提高血压。 3、抗感染 4、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。 教案病例二： 病人男性，64岁。因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，10天来因“受凉”症状加重，发热、咯黄色脓性痰而住院。 体格检查：体温37.5℃，脉搏104次/min，呼吸32次/min，血压12.0/8.0 kPa(90/60mmHg)。慢性病容，神志清楚，半坐卧位，呼吸困难，烦躁。唇发绀，咽