特定建筑物构造设备概要.doc

PAGE PAGE 6 システム入力済 　　　月　　日 特定建築物概要 　　　　　　　　　　「特定建築物届」に添付して、御提出ください。 《施設１》　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※　太線内を記入してください。 特定建築物 名　　称 ふりがな（読みかた） 所在場所 東京都 管理室等電話番号 　　　　　－　　　　　－ 所有者１ 氏　名（法人名称） ふりがな（読みかた） 法人代表者氏名 ふりがな（読みかた） 代表者役職 郵便番号 　　　　　　　－ 住　所（事務所所在地） 所有者２ 氏　名（法人名称） ふりがな（読みかた） 法人代表者氏名 ふりがな（読みかた） 代表者役職 郵便番号 　　　　　　　－ 住　所（事務所所在地） 所有者３ 氏　名（法人名称） ふりがな（読みかた） 法人代表者氏名 ふりがな（読みかた） 代表者役職 郵便番号 　　　　　　　－ 住　所（事務所所在地） 所有者４ 氏　名（法人名称） ふりがな（読みかた） 法人代表者氏名 ふりがな（読みかた） 代表者役職 郵便番号 　　　　　　　－ 住　所（事務所所在地） 《所有者以外の場合、当該特定建築物の全部の管理について権限を有することを証する書類が必要》 届出者１ 氏　名（法人名称） ふりがな（読みかた） 法人代表者氏名 ふりがな（読みかた） 代表者役職 郵便番号 　　　　　　　－ 住　所（事務所所在地） 届出者２ 氏　名（法人名称） ふりがな（読みかた） 法人代表者氏名 ふりがな（読みかた） 代表者役職 郵便番号 　　　　　　　－ 住　所（事務所所在地） 届出者３ 氏　名（法人名称） ふりがな（読みかた） 法人代表者氏名 ふりがな（読みかた） 代表者役職 郵便番号 　　　　　　　－ 住　所（事務所所在地） 《所有者以外の場合、当該特定建築物の維持管理について一切の権原を有することを証する書類が必要》 維持管理権原者１ 氏　名（法人名称） ふりがな（読みかた） 法人代表者氏名 ふりがな（読みかた） 代表者役職 郵便番号 　　　　　　　－ 住　所（事務所所在地） 維持管理権原者２ 氏　名（法人名称） ふりがな（読みかた） 法人代表者氏名 ふりがな（読みかた） 代表者役職 郵便番号 　　　　　　　－ 住　所（事務所所在地） 《施設２》　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※　太線内を記入してください。 主な特定用途 （一つを選択） 事務所　学校　店舗　旅館　興行場　集会場 百貨店　遊技場　図書館　博物館　美術館 特定用途 （上欄以外を複数選択可） 事務所　学校　店舗　旅館　興行場　集会場 百貨店　遊技場　図書館　博物館　美術館 特定用途以外の用途 （複数選択可） 住宅　駐車場　駐輪場　病院　倉庫　工場　スポーツ施設　その他 建築年月 　　　　　　　　　　年　　　　　　月 使用に至った年月日 　　　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日 延べ建築面積 ㎡ 特定用途に供される部分 の延べ面積 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡ 建築面積 ㎡ 階　高 地上階 階 地下階 階 塔　屋 階 《建築物環境衛生管理技術者》 ふりがな 住　所 免状番号 兼任 兼任施設 氏　名 名　称 所在場所 有 無 有 無 担当確認印 免状照合 兼任確認 兼任承認 《通知連絡先》 通知先 郵便番号 　　　　　　　－ 住　所 事務所等名称 ふりがな（読みかた） 部署名 電話番号 　　　　　－　　　　　－ ＦＡＸ番号 　　　　　－　　　　　－ 《空気調和設備》　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※　太線内を記入してください。 空気調和設備 空気調和設備の有無 有　　　無 外気取入口（基準階） 屋上　　各階　　その他 主な空気調和方式 （一つを選択） 制御方式 全体制御　ゾーン別制御　個別制御　機械換気のみ　その他 空調方式 単一ダクト方式　パッケージユニット　ファンコイルユニット　その他 フィルタの種類 （複数選択可） 室内 中性能　高性能　電気集塵機　活性炭　不織布　その他 外気 中性能　高性能　電気集塵機　活性炭　不織布　その他 加湿装置 加湿装置の有無 有　　　無 加湿方式 気化式　蒸気式　水スプレー式　超音波式　温水噴霧　パン型　その他 使　用　水 水道水　　雑用系上水　　雑用水　　その他 全熱交換器 全熱交換器の有無 有　　　無 全熱交換器の種類 全体　　個別 冷却塔 冷却塔の有無 有　　　無 種　類?台　数 種　類 台　数 使　用　水 向　流　開放型 　　　　台 水道水　雑用系上水　雑用水　その他 直交流　開放型 　　　　台 水道水　雑用系上水　雑用水　その他 向　流　密閉型 　　　　台 水道水　雑用系上水　雑用水　そ