chapter20 消化道出血显像.docVIP

PAGE PAGE 210 第二十章 消化道出血显像 概述 目前检测消化道出血的核医学方法有两种。一种是静脉注射99mTc标记的硫胶体，另一种是静脉注射99mTc标记的红细胞。99mTc-硫胶体注射以后，很快被肝脏和脾脏等吞噬细胞所摄取，血本底很快下降。胃肠道出血部位的放射性明显上升，因而易于显示。99mTc标记红细胞作血池显像是诊断消化道出血的成熟方法，一次注射后能在24-48小时内多次显像，不仅可发现急性出血，并利于间歇性出血的观察，而且肝血池、脾血池的放射性干扰不象硫胶体造成的那样强，有利于出血部位的观察（图20-1）。每分钟0.1-0.35ml的出血量即可被探测。 图20-1 99mTc标记红细胞腹部正常影像 肝、脾、大血管、膀胱以外放射性呈低水平“本底”分布 消化道出血的病因 一、影像特征 正常情况下99mTc-硫胶体静脉注射后分布在肝脏、脾脏，静脉注射99mTc-RBC后显示心、肝、脾血池和大血管影。在上述部位以外消化道内显示放射性即被认为系消化道出血所致。消化道出血的另一个特点是所显示的放射活性会随着消化运动或蠕动而在消化道内移动。见图20-2所示消化道出血影像。 图20-2 消化道出血影像 二、临床思路 按消化道的解剖逐一叙述。 食道 1、首先考虑 （1）常由食道静脉曲张引起 胃 1、首先考虑 （1）溃疡出血 2、尚需考虑 胃静脉曲张 胃平滑肌瘤 胃炎引起出血 错构瘤 毕氏Ⅱ式手术后残胃出血 马-魏氏（Mallory-Weiss）撕裂伤 胆系出血 1、需考虑 （1）假肝动脉瘤 （2）胆囊静脉曲张 十二指肠 1、首先考虑 （1）十二指肠溃疡出血 2、尚需考虑 十二指肠炎 静脉曲张 主动脉十二指肠瘘 毛细血管扩张 外伤后肝右动脉假性动脉瘤与十二指肠间瘘管 空肠 1、首先考虑 （1）溃疡出血 （2）血管发育异常 2、尚需考虑 平滑肌瘤 结节病 食道空肠吻合术后出血 转移性肿瘤出血 回肠 1、首先考虑 溃疡出血 血管发育异常 肠套叠 2、尚需考虑 肠系膜静脉曲张 髂动脉-回肠动脉瘘 节段性肠炎 回肠结核 平滑肌瘤 平滑肌肉瘤 恶性肉瘤 转移性绒毛膜癌 盲肠 1、首先考虑 憩室病。尤其是美克氏憩室 血管发育异常 2、尚需考虑 静脉曲张 错构瘤 动静脉畸形 结直肠 首先考虑 憩室出血 克隆氏病 血管发育异常 腺瘤 充血性溃疡 尚需考虑 出血性结肠炎 动脉-结肠瘘 间位结肠 结、直肠癌 肝癌结肠转移 错构瘤 痔 假膜性结肠炎 三、要点点评 放射性核素诊断消化道出血的灵敏度达85%-90%。虽然文献中对消化道各部位的出血均有所发现，但在实际应用中，由于心、肝、脾的较高放射性往往影响上消化道出血的判断，加上临床上胃部出血可通过胃镜检查；乙状结肠、直肠出血可通过乙状结肠镜、直肠镜等发现，因此放射性核素消化道显像最适于探测胃以下、乙状结肠以上的活动性下消化道出血。 引起消化道出血显像假阳性的各种原因 一、影像特征 各种原因造成的非胃肠道的出血和某些解剖结构的干扰等均可造成消化道出血的假阳性，而引起判断困难。它们在影像上与消化道出血具有相类似的表现，从而干扰了胃肠道出血的判断，要仔细加以鉴别。 二、消化道出血显像的假阳性 最常见于 腹腔内的正常器官 膀胱 肾脏，包括位置正常的肾脏和异位肾、多囊肾和盆腔肾 阴茎 游离锝，留存于消化道内 也可见于 腹腔内的其它正常器官 产后一周的子宫 卵巢静脉 肠系膜静脉 肾静脉 骨髓内浓聚的放射性，尤其是两侧摄取不对称时 付脾 血管肿瘤 血管瘤，包括肝血管瘤、皮肤血管瘤 血管肉瘤 血管肌脂瘤 动脉瘤 腹主动脉瘤 胃十二指肠动脉瘤 假性动脉瘤 平滑肌瘤 转移性卵巢囊腺癌 骨骼摄取放射性 （1）骨碎片 （2）Paget’s病 其它非胃肠道部位的出血 脾破裂 股动脉出血 腹膜内出血 后腹膜出血 肠系膜出血 胰腺假囊肿出血 直肠鞘出血 肿瘤转移至腹部血管引起的出血 较少见于 脓肿 马蹄肾 腹水 异常的盆腔伴行静脉 盆腔静脉或肠系膜静脉扩张 结肠静脉曲张 臀部血肿 动脉血管增生 透析导管 三．要点点评 消化道出血影像的特征是出血在肠道内随着肠蠕动而移动。若显像异常放射性的位置和形态多次显像均保持不变，要考虑上述各种造成假阳性的因素，排除膀胱、生殖器等的干扰，并考虑动脉瘤、血管畸形等造成假阳性的可能。