全膝关节置换术治疗晚期类风湿性关节炎的早期临床疗效分析.pdfVIP

临床研究 1、临床资料和方法 1.1.临床资料 1.1.1一般资料 自2010 年 3 月~2012 年 2 月在我院关节骨科收治的资料完整的住院患者，根据 病史、体格检查、实验室检查及 X 线检查确诊为类风湿性关节炎患者共 24 例，30 膝。 病史 6-22 年(平均 14.3 年) ，其中男性4 例（5膝），女性20 例（25膝），双侧病变者 6 例，年龄最小 49 岁，最大 74 岁，平均年龄 59.6 岁。无既往膝关节手术史。手术由 同一主刀医师完成，关节假体由美国 ZIMMER 、德国 LINK 医疗公司提供，均为后 稳定型假体，手术全部采取骨水泥固定关节假体，均未行髌骨置换。通过门诊复查方 式进行随访。 1.1.2诊断标准和纳入标准 符合美国风湿病学会 1987 年修订的类风湿关节炎(RA)的诊断标准： 晨僵 关节及其周围僵硬感至少持续1h,病程≥6周 3 个或 3 个 医生观察到下列14个区域（左侧或右侧的近侧的指间关节、掌指关节、 区域以上关 腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中累及 3 个，且同时软组织肿胀或积液 节部位的关 （不是单纯骨隆起）。病程≥6周。 节炎 手关节炎 腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿胀。病程≥6周 对称性关节 两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时， 炎 不一定绝对对称。病程≥6周。 类风湿结节 医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节 类风湿因子 任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，而该方法在正常人群中 阳性 的阳性率小于5% 放射学改变 在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变:必须包括 骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙 注：以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿性关节炎。 2 主要临床表现：所有患者均有严重程度的膝关节疼痛及功能障碍，大部分膝关节 有不同程度的畸形、并伴有膝关节周围不同程度的肌萎缩。 1.1.3观察项目 评定膝关节功能，参照 HSS（纽约特种外科医院膝关节评分标准）评分系统(见 附录表 1)，在术前，术后 2 周时，对膝疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形、稳 定性等来做临床对比观察，按评定标准进行疗效评定。实验室检查：在术前，术后2 周和门诊复查随访时监测类风湿因子，血沉和 C 反应蛋白。影像学检查:通过治疗前 后X线检查，了解患者术前膝关节病变情况、畸形和骨质情况，术后观察膝关节假体 位置、骨水泥分布情况、膝关节的力线等。术前患膝伴发畸形情况：有内外翻畸形膝 共21膝，其中内翻畸形6膝(伴屈曲挛缩4膝)；外翻畸形15膝 (伴屈曲挛缩9膝)， 屈曲挛缩畸形的共18膝。 1.2.治疗方法 1.2.1术前准备 术前完善各项常规检查，拍膝关节站立位的正侧位 X 线片，检查血类风湿因子、 血沉及 C 反应蛋白。既往有冠心病、高血压病、脑血管疾病、糖尿病等内科病史的 患者应请相关科室的医师会诊，给予相应治疗。排出手术禁忌症后向患者及家属充分 交待手术风险及必要性后择期手术。 1.2.2手术方法 所有手术均由高年资主任医师完成，使用假体均为后稳定型膝关节假体。手术在 充气止血带控制下进行，持续硬膜外麻醉(可减少术后静脉血栓发生率) ，膝关节前正 中纵形切口，长约 20cm ，髌内侧进入关节，彻底切除髌上囊、滑膜、髌下脂肪垫及 内外侧半月板，切除前后交叉韧带，凿除胫骨近端和股骨远端骨赘，根据关节畸形情 况，初步松解内外侧软组织及侧副韧带，调节韧带初步平衡，用远端定位器在股骨前 髁、后髁定位后分别进行股骨远端、前髁、后髁截骨，并行股骨髁远端前、后斜面截 骨，并行髁间截骨。然后用胫骨平台定位器作平台软骨面下截骨，有胫骨关节面软骨 破坏者，于关节软骨下骨下面截骨；有胫骨内髁骨质缺损者，胫骨截骨线可下移，以 减少骨缺损范围。安置假体模板，然后调整膝关节屈伸张力及软组织平衡情况，内翻 畸形者重点松解内侧软组织，外翻畸形者重点松解外侧软组织，屈曲畸形患者同时松 解后关节囊，最终达到软组织张力平衡，保持膝关节有 5~7 度外翻角。冲洗清除骨质