血管内异物摘除术同意书-长庚医院.PDF

血管內異物摘除術同意書 病人姓名 ： 出生日期 ： 年 月 日 一 式 病歷號碼 ： 二 一、經 醫師診察後 ，擬建議實施處置(如醫學名詞不清楚 ，請加上簡要解釋) 聯 ： 1.建議處置原因: 一 2.建議處置名稱: 血管內異物摘除術 、 醫 師 二、醫師之聲明(有告知項目打 「V」) ↓ 1.說明醫師 病 (1)我已經儘量以病人所能瞭解之方式 ，解釋這項處置之相關資訊，特別是下列事項： 人 需實施處置之原因 不實施處置可能之後果 ↓ 其他可替代之處置方式 如另有處置相關說明資料 ，我並已交付病人 治 (2)病人問題詢問與答覆 ： 療 （1） （2） 室 （3） ↓ 說明醫師 ： 日期： 年 月 日 時 分 存 立同意書人 ： 關係 ：病人之 日期 年 月 日 時 分 病 2.執行醫師 歷 (1)我已經儘量以病人所能瞭解之方式 ，解釋這項處置之相關資訊，特別是下列事項： 處置步驟 、範圍、風險 處置併發症及可能處理方式 預期處置後 ，可能出現之暫時或永久症狀 如另有處置相關說明資料 ，我並已交付病人 (2)病人問題詢問與答覆 ： （1） （2） （3） 執行醫師 ： 日期 ： 年 月 日 時 分 三、病人之聲明 1.醫師已向我解釋 ，並且我已經瞭解施行這個處置的必要性、步驟、風險、成功率之相關資訊。 2.醫師已向我解釋 ，並且我已經瞭解選擇其他方式之風險。 3.醫師已向我解釋 ，並且我已經瞭解處置可能預後情況和不進行檢查的