侵袭性肺部真菌感染经验性治疗进展.ppt

0 36 37 38 39 40 41 体温 (°C) 培养 真菌 + 组织学检查 + -7 0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 -14 0.1 1 10 移植后天数 粒细胞 (log10x109/L) 经验性治疗 可能 预防 低 确诊治疗 确诊 临床诊断治疗 很可能 + GM-test G-test 有高危因素 有感染征象但病原不明 有真菌来源 经验性抗真菌治疗的概念 目的: 避免延迟治疗导致病死率增加 时机: 达到拟诊标准即开始抗真菌治疗 适用人群(同时满足以下条件) 免疫缺陷(包括长期接受大剂量激素治疗) 不明原因发热 适当的广谱抗生素治疗无效 抗真菌药物选择 综合考虑广谱、安全和效价比等因素 经验性治疗 严格掌握经验性治疗的适应征 注意区分原发感染与继发感染、社区感染与医院感染 不能因为经验性治疗而忽视对致病原的分析和检查 经验性治疗应遵循快速、广谱、足量的原则 重视基础疾病的治疗，尽快消除危险因素、恢复免疫功能 经验性抗真菌治疗中应注意的几个问题 经验性治疗的时机 针对的是拟诊IFI的患者 争论多、难掌握、很重要 ICU患者一旦感染IFI，则病情的危重度和高死亡率 ，令经验性治疗的地位极为重要 高危+临床表现，但尚无真菌感染证据 存在高危因素的病人在进入危险期时开始 长时间、严重的粒缺 持续不明原因的发热，广谱抗生素治疗无效或起初有效但3-7d后再发热 侵袭性真菌感染不能被排除 Clinical Infectious Diseases 2004;39:S38-43 * 经验性治疗与侵袭性念珠菌感染死亡独立相关 Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2007;60:613–8 侵袭性念珠菌感染患者死亡率危险因素的回归分析 变量 OR(95%CI) P值 年龄 18-64岁 4.07(1.32-12.52) 0.01 65-79岁 9.00(2.76-29.37) ＜0.001 ≥80岁 20.98(5.26-83.73) ＜0.001 进ICU 3.79(1.93-7.44) ＜0.001 适当的经验性治疗 0.46(0.22-1.00) ＜0.05 -*- * 卡泊芬净治疗的启动时机是侵袭性念珠菌病治疗预后的预测因子 JAC. 2010;65(8):1765-70 美国3个医疗中心2004年1月~2007年12月期间 侵袭性念珠菌病患者的一项回顾性队列研究 尽早启动卡泊芬净 对治疗应答的影响 P=0.006 关于侵袭性念珠菌病治疗疗效差的 多变量建模及逆向逐步回归方法分析结果 变量 高龄 卡泊芬净 延迟治疗 比值比 (OR） 1.05 3.90 95%置信区间 1.02-1.07 1.82-8.40 -*- * Morrell et al. Antimicrob Ag Chemother 2005;49:3640-5 早期经验性抗真菌治疗有效减少念珠菌血症患者死亡率 回顾性队列分析157例念珠菌血症患者 -*- 抗真菌治疗的延迟时间（小时） 抗真菌治疗的延迟时间（小时） n=9 n=10 n=86 n=52 60% * 患者总生存率经验治疗显著优于抢先治疗 Pagano L, et al. Haematologica. 2011;96(9):1366-70. P=0.002 P=0.002 经验治疗 经验治疗 抢先治疗 抢先治疗 Kaplan-Meier 生存曲线 397例进行化疗的恶性血液病持续发热和 疑似侵袭性真菌病的患者90天的总生存率 321例一线治疗AML患者 90天的总生存率 -*- 意大利Hema e-Chart登记表数据分析经验性治疗 与抢先治疗在中性粒细胞减少血液高危病患者预后的影响 经验性治疗：对于已接受适当抗生素治疗，但仍持续发热且未知感染病原体的中性粒细胞减少的患者给予抗真菌治疗 抢先治疗：指对于实验室检测或影像学指标提示侵袭性真菌病，但尚无确切的组织病理学或临床亚组的定植证据的亚组患者给予抗真菌治疗。这一亚组患者包括发热伴多点念珠菌属菌株的定植（多重、非连续人体部位的定植）。 * 经验性治疗的药物选择 个体化治疗 需考虑患者的感染危重程度，APACHE评分 需考虑可能的病原真菌 需考虑患者预防用药的种类 药物的抗菌谱、安全性和效价比等 对脏器功能的影响 -*- * Efficacy proven IFD Broad spectrum Evidence EAT trials Toxicity liver Toxicity kidney Drug interact. Conv. AmB ABLC Lipo AmB Itra-conazole Vori- conazole Caspo- fungi