课件：痛风的规范治疗.ppt

鉴别诊断 化脓性关节炎 外伤性关节炎 丹毒、淋巴管炎 假性痛风 银屑病性关节炎 类风湿关节炎 反应性关节炎 痛风的治疗 遗传因素——家族易感性 （不可控） 环境因素——生活方式相关 （可控） 最佳治疗方案 非药物治疗+药物治疗 非药物治疗是基础，贯彻于痛风治疗的全程 可能不用降尿酸药物，即使用药也可减少剂量 非药物治疗 病人教育：是长期治疗的关键目标。 生活方式： 保持理想体重（肥胖患者，达到健康的BMI） 低嘌呤饮食 减少酒精摄入（戒烟戒酒） 多饮水，保持尿量 避免危险因素：如脱水、摄入过多高嘌呤饮食（特别是白酒、啤酒、红肉和海鲜）及利尿剂的使用。 治疗伴发的相关疾病（如高血压，糖尿病，肥胖症等） 痛风患者饮食建议 避免 限制 鼓励 高嘌呤内脏肉类（如肝、肾、胰脏） B级 份量 啤酒、羊肉、猪肉 高嘌呤海鲜（如沙丁鱼、贝类）B级 低脂或无脂乳制品 添加玉米果糖糖浆的苏打水、饮料及食品 C级 天然甜味果汁 餐桌糖，甜味饮料及甜点 食盐，包括酱及肉汁 C级 蔬菜(除空心菜、菠菜) 过量饮酒（男性2份/日或女性1份/日）（对所有痛风患者） B级 任何酒精（对频繁发作及急性发作控制不良者）C级 酒精（特别是啤酒，也包括红酒及烈性酒）（对所有痛风患者） B级 药物治疗目标 迅速有效地控制痛风急性发作 预防急性关节炎复发 纠正高尿酸血症，阻止新的尿酸晶体沉积， 促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风 按照痛风自然病程，分期进行药物治疗 急性发作期的治疗 目的：控制急性炎症 普通规律：早期（时机比种类更重要），越早越好（发作24小时内） 非甾类抗炎药要早期足量使用（首日加倍） 本期不宜降尿酸治疗 尿酸迅速波动可导致关节炎加重 尿酸突然下降，导致尿酸盐结晶表面溶解、释放，引起二次痛风（转移性关节炎）。 已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药 记住主要解除病人的痛苦！！! 急性发作期的治疗 非甾体抗炎药（NSAID） 是急性痛风发作的一线用药（特别是肾功能正常者）。 服用NSAID应遵循FDA或欧洲药物管理局（EMA）批准的剂量足量服用。 对于有胃肠道禁忌证者，可以选用COX－2抑制剂。如塞来昔布。 患者须坚持使用NSAID直至急性关节炎发作完全缓解。 同时患有其他疾病或有肝肾功能损害的患者应酌情减量或禁用。 药物：安康信（2012ACR首选的NSAIDs）、消炎痛、布洛芬、扶他林等。 急性发作期的治疗 秋水仙碱 可作为合并心血管疾病，既往有消化道出血史或正在NSAIDS治疗患者的另一选择。 推荐发作后36小时内服用秋水仙碱。 目前倾向于小剂量治疗，即起始剂量为1.0?mg，1小时后再服用0.5?mg，12小时后按预防性抗炎治疗剂量（0.5?mg?qd或0.5mg?bid）直至症状完全缓解。 中、重度肾功能不全患者须减量。 急性发作期的治疗 糖皮质激素： 可有效控制急性痛风性关节炎症状 1~2个大关节受累者可予关节腔内注射 多关节受累或关节位置不宜接受关节腔注射者可口服泼尼松（0.5mg/kg.d），不能口服泼尼松者可予静脉DXM或肌肉注射得保松。 急性发作期的治疗 初始治疗无效： 当初始单药无效（即治疗24小时内疼痛改善20%，或者治疗24小时后疼痛改善50%） 换用另外一种药物，或采用联合治疗 仍然无效者，可用IL-1拮抗剂 间歇期及慢性期的治疗 治疗目标 1、控制尿酸在正常水平 所有痛风患者，血尿酸应?360umol/l； 有痛风石患者，血尿酸应?控制在300umol/l，有助于尿酸石的溶解）。 2、降尿酸治疗应该是终生的，间歇治疗或停止治疗会导致反复发作 3、防治、保护已损害的脏器功能。 间歇期及慢性期的治疗 降尿酸治疗的时机： 经饮食控制血尿酸仍大于9mg/dl； 每年急性发作在2次以上； 有痛风石或有肾功能损害者。 间歇期及慢性期的治疗 降尿酸药物的选择： 排尿酸药：适用于肾功能正常或有轻度损害(GFR30 ml/min)及尿尿酸排出量 3.57 mmol/24h的患者 抑制尿酸生成药：适用于尿酸生成过多(尿尿酸排泄量3.57 mmol/24h)；不适合使用排尿酸药物者 排尿酸药+抑制尿酸生成药：血尿酸明显升高及痛风石大量沉积的患者 降尿酸药物 抑制尿酸生成的药物——黄嘌呤氧化酶抑制剂 嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇 非嘌呤类：Febuxostat 促进尿酸排泄的药物 促尿酸肾脏排泄药：丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴马隆 促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂 促进尿酸分解的药物——尿酸氧化酶 降尿酸药物 抑制尿酸合成药