课件：糖尿病肾病的透析.ppt

尿白蛋白持续 200?g/min， 尿蛋白定量0.5g/24h， GFR开始下降， 大部分病人血肌酐维持正常， 出现高血压，水肿。 临床期糖尿病肾病 1.氮质血症，水肿及高血压加重 GFR将以平均每月1ml/min 的速度下降 2.同时合并其他微血管合并症 包括：冠心病、脑血管及周围血管等病变 晚期糖尿病肾病 糖尿病肾病的临床诊断 多年糖尿病病史 微量白蛋白尿水平以上蛋白尿 伴有其它靶器官损害(眼底) 除外其它肾脏病 一般不需要肾穿刺 DN发病率 在欧美国家，DN是所有肾衰病因最常见的，中国过去不是，现在可以说是。 欧美以IDDM引起多见，患者年轻；中国则NIDDM，年龄大，合并症多。 往往合并失明、肢体坏疽、心脏病等。 内容 概述 糖尿病肾病开始透析治疗的时机 透析方式的选择 糖尿病肾病血液透析特点 糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措施 DN 保守治疗 饮食：优质低蛋白饮食0.6g/kg.d α-酮酸 控制血糖：首选胰岛素 控制血压：CCB，ARB，ACEI，利尿剂 DN特点 糖尿病肾衰比其他原因肾衰发展快。 一旦进入尿毒症期，发展快且不可逆。 水钠潴留严重，高血压严重，并容易出现浆膜腔积液、充血性心衰危及生命，同时促使视网膜病变恶化 因此，糖尿病肾衰应早期透析。 终末期DKD透析治疗的时机选择 其他ESRD DN（5期） 严重水钠潴留 Ccr ＜10ml/min， 10～15 ml/min ﹥15ml/min Scr 800umol/L 442umol/L 内容 概述 糖尿病肾病开始透析治疗的时机 透析方式的选择 糖尿病肾病血液透析特点 糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措施 DKD肾脏替代治疗方式的选择 腹膜透析 血液透析、血液滤过 肾移植或胰肾联合移植 DN 患者腹透好还是血透好？ 腹膜透析 血液透析 心血管稳定性好，小分子毒素清除欠佳，中分子较好 心血管稳定性差，小分子清除效率高 可能被迫停止（腹膜炎、导管等） 长期治疗方式 操作简单，基层家中可操作，失明求人 来院就诊，交流，压力小 不用肝素，减少出血风险 需要肝素 透析液丢蛋白 无蛋白丢失 不需AVF 血管差，AVF 困难 胰岛素用量↑，少低血糖，高渗昏迷 易低血糖，低血压 腹内压增加，并发疝，漏液 腹膜炎，隧道，出口感染 腹膜透析方法 早透析 控制血糖 无菌操作 处方： 1.5%-4.25%PD液 2L 日交换4次，根据需要应用胰岛素或氯化钾 。 并发症 体位性低血压 高血糖、血脂异常 感染 营养不良 超滤或毒素清除差 内容 概述 糖尿病肾病开始透析治疗的时机 透析方式的选择 糖尿病肾病血液透析特点 糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措施 糖尿病肾病血液透析特点 南京军区总医院DKD MHD患者 83例（1998-2009） 中位数 年龄 62岁（42.3） DM 12年 DN→ESRD 2.5年 心脏并发症 53% 长期管：13例；23例多次内瘘手术 1年、3年、5年、10年 存活分别85%、68%、46%和33% 非DN MHD 分别90%、86%、73%、61% 近期死亡多为心脑血管并发症，远期死亡为感染及肿瘤 糖尿病肾病血液透析特点 中日友好医院75例DKD MHD患者 并发症 例 心血管事件： 37 （心衰34例，心脏猝死3例） 脑血管事件： 7 （脑出血3例，脑梗死4例） 糖尿病足坏死： 6 营养不良： 3 高血钾： 3 视网膜病变失明： 20 DKD血液透析特点 DKD MHD患者5年生存率 美国USRD数据2008 ：25-27%（42-44%） 澳大利亚： 42% 日本: 47% DKD血液透析特点--血管通路 终末期DKD多为高龄、常合并高血压、动脉粥样硬化和脂质代谢紊乱,血管通路问题突出 1.内瘘成熟慢，应该早做瘘，等待成熟 2.动-静脉瘘：可能失败或无法使用 3.移植血管寿命短 4.动脉盗血综合征：手术侧远端肢体疼痛、坏疽、疼痛性溃疡和感染 5.长期留置导管：感染、血栓形成 DKD血液透析特点--抗凝剂 DN患者多合并高脂血症、高血糖、高黏血症，多数患者抗凝剂的用量较大 肝素首剂2500U, 维持量1