课件：腹腔镜子宫切除术.ppt

腹腔镜下筋膜内子宫切除术 将膀胱腹膜反折剪开，下推膀胱，但不必达到宫颈下方。 使用锯齿状旋切器经宫颈旋转切除子宫颈管内膜及子宫内膜，直至穿透宫底。 经腹部穿刺套管放入子宫切除套扎线，套扎子宫峡部2～3次，将子宫动脉结扎。 然后经腹部放入碎瘤器，逐块将子宫体切除，达子宫峡部套扎线上方。 子宫体切除后，用内缝合的方法连续缝合卵巢固有韧带、输卵管、圆韧带及膀胱腹膜反折包埋残端。 宫颈外壳的阴道端经阴连续扣锁缝合止血，术毕阴道内放置碘伏纱布一条，24-48h后取出。 禁忌证 全身性疾病所致手术禁忌证，如心、肝、肾等重要脏器功能障碍，不能耐受麻醉者。 晚期妇科恶性肿瘤。 子宫过大，超过妊娠20周者，应慎重考虑。 术者缺乏腹腔镜手术经验者。 适应症 子宫肌瘤 子宫腺肌病与子宫内膜异位症 功能失调性子宫出血 具有子宫切除指征，但不宜行经阴子宫切除的患者，如开腹手术史、合并子宫内膜异位症、附件区包块等。 子宫内膜癌前病变（子宫内膜不典型增生）及早期子宫内膜癌。 宫颈癌IA1期 适应症 腹腔镜下次全子宫切除（及筋膜内子宫切除术）由于不切除子宫颈（或宫颈外壳），仅用于子宫良性病变的治疗，而腹腔辅助阴式子宫切除及腹腔镜下全子宫切除则完全适用于以上所有的适应证。 腹腔镜子宫切除手术技巧 1、附件处理： 保留附件时，需将卵巢固有韧带、输卵管切断。此时要注意位于其中的子宫动脉到卵巢及输卵管的分支及其伴行静脉。在切断这些组织结构时，可先将圆韧带、输卵管和卵巢固有韧带分别凝固剪断，然后凝固血管束，避免出血。 如果子宫肌瘤位于子宫角部，使子宫变形，此时宫角部结构不易辨认，特别要注意辨认子宫血管与卵巢血管的吻合支，分别凝固切断。 切除附件时，可用双极电凝在靠近卵巢处凝固，然后剪断骨盆漏斗韧带；也可先将卵巢系膜处腹膜打开，将骨盆漏斗韧带结扎后剪断。这两种方法均可避免输尿管损伤。 腹腔镜子宫切除手术技巧 2 、阔韧带处理： 分离阔韧带时可将前后叶腹膜一起凝固切断而不必分开，直到膀胱腹膜反折水平。 阔韧带切口要离开宫壁，避免伤及沿子宫侧壁上行的子宫血管。 输尿管不必分离出来，一般不会损伤。 如果肌瘤位于阔韧带内，则需要将阔韧带前后叶腹膜打开，贴着肌瘤表面将腹膜推开，游离出肌瘤。 如果肌瘤位于子宫侧壁近峡部，要特别注意分离出子宫血管并凝固切断。 如果肌瘤来源于宫颈，向下突向阴道直肠膈内，可先将子宫血管凝固切断，然后解剖出位于阴道直肠膈的肌瘤，再切除子宫。 腹腔镜子宫切除手术技巧 3、分离膀胱腹膜反折及推开膀胱： 正常情况下，膀胱腹膜反折与膀胱上缘相距约2cm，用单极电凝、超声刀或剪刀均可将其剪开并分离。 使用举宫杯可将阴道前穹隆撑起，使下推膀胱非常容易。 如果患者曾做过子宫下段剖宫产，由于瘢痕形成而不易分离。可在两侧阔韧带分离后，在宫颈侧前方找到宫颈与膀胱之间的间隙，先逐渐将膀胱自宫颈分离，再经此间隙向上分离至瘢痕处，仅留下瘢痕处腹膜用剪刀锐性分离，推开膀胱。 腹腔镜子宫切除手术技巧 4 、子宫血管的处理： 在分离阔韧带并推开膀胱腹膜反折后，将子宫推向一侧，即可在子宫峡部暴露子宫血管束。 可用双极电凝钳贴近子宫将其凝固并切断。由于血管束较厚，完全钳夹不易将血管凝透，可采用分层凝固的方法，即将电凝钳插入组织内达子宫肌层或宫颈组织处，分层凝固血管及其周围组织，这样可将组织凝透，剪断时不会出血。 亦可先缝扎子宫血管，然后电凝切断，操作稍繁琐，但也是一种方法。 腹腔镜子宫切除手术技巧 5 、子宫骶骨韧带及主韧带切断： 在行全子宫切除时只要紧贴宫颈切断即可。使用超声刀将韧带切断将达到既切割组织又良好止血的效果。 使用双极电凝将其凝固并剪断也是比较好的方法。 在阴道内放置举宫杯，将阴道穹隆顶起，可以清楚显示主韧带和子宫骶骨韧带与宫颈的关系，准确切断韧带与宫颈的连接处，避免损伤输尿管。 腹腔镜子宫切除手术技巧 6、 阴道壁切断： 使用举宫杯经阴道举宫及摆动子宫是暴露宫旁以及宫颈旁解剖结构的关键，也是避免损伤膀胱及输尿管的关键。 举宫杯置于阴道内，将整个穹隆顶起，便于分离膀胱阴道间隙及切开阴道穹隆，并防止CO2 气体泄漏。 切断阴道壁时要留少许与宫颈相连，这样在经阴道取出子宫时容易找到宫颈 腹腔镜子宫切除手术技巧 7 、阴道断端缝合： 阴道断端缝合可有多种方法。 腹腔镜下可间断缝合，也可连续扣锁缝合。 经阴道连续缝合阴道断端是一种常用的方法，因在直视下操作，更加容易。 腹腔镜下子宫切除的并发症 泌尿系损伤　主要为膀胱及输尿管损伤，其发生率在1.1%～4.6%之间，多数学者认为腹腔镜子宫切除术泌尿系损伤的发生率高于经腹和经阴道子宫切除术。 膀胱损伤　是腹腔镜子宫切除术中最常见的泌尿系损伤。多发生于分离膀胱附近粘连，分离宫颈膀胱间隙或膀胱附近电凝止血过程中。膀胱损伤可在腹腔镜下修