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胸科手术麻醉 1 目 录 2 目 录 3 主要功能 完成血液和吸入气的气体交换 供O2，排CO2 生理紊乱：胸腔开放 侧卧位 单肺通气 4 生理功能 呼气末 吸气时 呼气时 5 生理功能 分 流 从右心室流出的去氧合的混合静脉血未经肺重新氧合而回流至左心室的过程 通气/血流比值(V /Q) 麻醉过程中常见的失调原因： 无效腔增加 通气不足 肺内分流增加 6 剖胸引起的病理改变 缺氧性肺血管收缩 反常呼吸 纵膈摆动 7 缺氧性肺血管收缩(hypoxic pulmonary vasoconstriction,HPV) 定义：肺循环对缺氧的代偿反应，当肺泡气氧分压低于 60mmHg时，肺血管发生快速、可逆的收缩反应，从而纠正肺内通气/血流比例的失衡 机制：缺氧时各离子通道对肺动脉平滑肌的直接作用； 缺氧时神经、体液因素作用于血管引起间接的收缩反应； 急性缺氧导致肺血管平滑肌收缩性增强 8 低碳酸血症 混合静脉血氧分压过高或过低 血管扩张药、吸入麻醉药 肺部感染 肺动脉压过高或过低 抑制HPV的因素 缺氧性肺血管收缩(hypoxic pulmonary vasoconstriction,HPV) 9 反常呼吸 吸气时 呼气时 自主呼吸 10 吸气时 呼气时 自主呼吸 纵膈摆动 11 剖胸对循环的影响 主要表现为：心排血量降低 原因： 剖胸侧胸腔内负压的消失在一定程度上减少了腔静脉的回心血量 剖胸侧肺的萎陷使该侧肺血管的阻力增加，可减少流向左心房的肺静脉血量 纵膈摆动使上下腔静脉扭曲，静脉回流受阻，造成回心血量减少 12 清醒时体位变化的影响 13 不同状态的侧卧位对呼吸生理的影响 14 不同状态的侧卧位对呼吸生理的影响 侧卧位双肺通气时肺血流的重新分布 肺通气侧肺不张时HPV的百分比 15 目 录 16 照片 17 18 一般情况 吸烟史：戒烟4-8周 年龄 肥胖 手术范围及手术时间 既往史和体征 有无呼吸道及肺部疾患，过敏史，用药史 有无发绀，杵状指，胸廓不对称，气管移位等 19 肺功能评估 呼吸力学 气体交换 心肺相互作用 气体进入肺泡 氧气进入血液 氧气进入组织 20 呼吸力学 21 主要指标： 用力肺活量（FVC） 用力呼气量（FEVT%） 第一秒用力呼气量（FEV1） FEV1/ FVC 最大通气量（MVV） 通气储量百分比（VR%） …… 呼吸力学 22 23 FEV1 ＜1.5L是肺叶切除的禁忌症 FEV1/ FVC ＜50%肺切除的预后差 全肺切除的最低标准： FEV1 ＞2L， FEV1/ FVC ＞ 50% MVV ＞80L/min或50%预计值 RV/TLC ＜50%，预计术后FEV1 ＞0.8L …… 呼吸力学 24 术后FEV1预测值 （predicted postoperative FEV1,ppoFEV1%） 预测开胸术后呼吸并发症最有效的单个检测指标 ppoFEV1%=术前FEV1% ×（1－功能性肺组织去除量/100%） 估计功能性肺组织百分比的一种方法是计算被切除的有功能的肺亚段的数量 呼吸力学 25 举例：术前FEV1为正常值70%的患者在右下肺叶切除术后的FEV1预测值为多少？ 70% ×（1-29/100）=50% 呼吸力学 高于40%术后呼吸道并发症发生率低 低于40%发生严重呼吸系统并发症风险增加 低于30%存在高风险 26 一氧化碳的弥散能力（ Diffusing capacity of carbon monoxide ，DLco） 以肺泡膜两侧某气体分压差为1mmHg时，在单位时间内（1分钟）所能通过的气量（ml）来表示 反映肺气体交换能力最有用的检测指标 意义：发现由于弥散面积减少或肺泡膜增厚等原因引起的弥散功能降低 DLco ＜80%预计值者术后肺部并发症增加 DLco ＜60%预计值者术后死亡率增加 气体交换 27 心肺相互作用 实验室正规的运动试验是当前评估心肺功能的金标准 最大氧摄取量（VO2MAX）则是判断开胸手术预后最好的预测指标 VO2MAX ＞ 20ml/(kg.min)，术后并发症少 VO2MAX ＜15ml/(kg.min)，术后心肺并发症增加 VO2MAX ＜10ml/(kg.min)，难以接受高风