课件：基本公共卫生服务慢病管理.ppt

重性精神疾病患者服务流程 注意事项 1、每年一次完整的体检 老年慢性病患者、严重精神障碍患者每年一次完整的体检，体检内容根据当年实施方案和2011版规范进行。所有体检表格一律使用2011版规范中的表格。 说明： 老年慢性病、严重精神障碍患者需增加：老年人生活自理能力评估表→辅助检查结果粘贴单→老年人中医药健康管理服务记录表；另外当年做过辅助检查的35岁及以上、65岁以下的慢性病患者需增加辅助检查结果粘贴单。 注意事项 2、带“*”项目的检测要求根据年度实施方案的具体情况而定。 3、随访表中患者血压/血糖不能自报自填，需要面对面询问和测量。 4、随访表中不得出现缺漏空、逻辑错误项。 培训知识要点： 掌握服务内容，能完成对村卫生室人员培训指导 谢谢！ * 常住的概念 * 武汉：18岁以上测量血压 仙桃：医院慢病登记制度 * 实验室检测指标？ * 如何提高慢性病管理率 提高重点人群建档率 建立首诊测量血压制度，患者登记管理流程 首诊测血压---登记---确诊---核对管理名单---建立健康档案---随访管理 65岁以上老年人、高血压等重点人群健康体检必测空腹血糖 利用职工体检、宣传日活动等机会性筛查 试行高血压/糖尿病报病登记制度 随访：规范管理是保障 频次：至少一年4次 方式：家庭访视、电话追踪、预约就诊 内容： 测量血压/血糖并评估：危重情况转诊--2周随访 症状询问 体格测量 现患及生活方式 服药情况 干预指导 服务流程（高血压患者随访流程图） 服务流程（糖尿病患者随访流程图） 随访中的问题 何谓随访？ 随 访：因人而异、因地制宜 ①门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理； ②家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理 ； ③电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者； ④集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。 解决之道 一年几次，多次？如何记录多次随访？ 一年4次，每季度1次。血压/血糖控制不满意者需多次随访：多次随访记录在随访表中，但季度随访仍需进行。 如何具体干预指导？合理的干预指导是提高随访依从性、服药率、控制率的关键 干预与指导 制定干预手册与指南，加强技能培训（防病知识、健康宣传、沟通技巧等） 《中国高血压防治指南》规范管理 《中国糖尿病防治指南》规范管理 解决之道 健康体检：效果评价是目的 可与随访相结合 包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查 并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 具体内容参照《居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。 对高血压患者，建议增加眼底检查； 对糖尿病患者，在每次的随访中要求检查足背动脉搏动 免费血糖检测4次 基本公共卫生服务项目就诊慢性病管理流程图 食盐的摄入量由定量转为定性 摄盐标准判定： 轻为日均食盐量小于等于6克； 中为日均食盐量大于6克， 小于等于12克； 重为食盐量大于12克。 6克:1啤酒瓶盖（取掉盖里的塑料垫片） 建议增加眼底检查 高血压患者随访服务记录表 通过随访，根据患者的症状、体征、辅助检查的结果 以及服药依从性等情况，提出合理生活方式指导、用药方案或者转诊 根据中国高血压防治指南的要求，采取小剂量、 长效制剂、联合用药、个体化的原则，合理用药 原发性高血压治疗方案 2型糖尿病患者随访服务记录表 与2009年规范相比，对空腹 血糖的检测为最硬性要求 2型糖尿病患者随访服务记录表 根据糖尿病患者的症状体征、生活方式、辅助检查、血糖 控制等情况，提出合理的膳食、运动、药物或者建议转诊 严重精神障碍患者健康管理 严重精神障碍患者健康管理 一、服务对象 辖区内诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。 二、服务内容 （一）患者信息管理 在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表 （ 严重精神障碍患者健康管理 （二）随访评估 对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估。 （三）分类干预 根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。 严重精神障碍患者健康管理 （四）健康体检 在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。 严重精神障碍患者健康管理 主要管理的严