课件：睾丸肿瘤诊疗指南.ppt

睾丸切除术 所有睾丸恶性肿瘤都应行经腹股沟高位睾丸切除术,即在腹股沟内环处结扎、切断精索，然后取出睾丸和附睾。严禁经阴囊睾丸切除术或者经阴囊睾丸穿刺术，因为这两种方式都破坏了睾丸肿瘤原来的淋巴引流途径，致使睾丸肿瘤的淋巴引流改道至腹股沟淋巴结。 放射治疗 根治性睾丸切除术后的辅助放疗主要针对精原细胞瘤而言。精原细胞瘤术后放疗的靶区包括腹主动脉旁淋巴结和髂外淋巴结区域，即CTV包括主动脉腔静脉间隙、主动脉前区、主动脉旁淋巴结，同侧髂外淋巴引流区。纵隔区域，腹股沟疤痕，腹股沟淋巴结，和同侧阴囊通常不必预防性照射。 常规照射 定位方法 患者仰卧，模拟机透视下找到照射野中心，测出中心体厚的厚度，升床至中心体厚厚度的1/2（SAD技术），拍摄00和1800定位片2张，记录升床高度，用划线水在患者体表标记定位中心。在定位片上勾画照射范围，做整体档铅或者用MLC。采用6-15 MV-X线，前后平行对穿野照射。 腹主动脉旁照射野（para-aortic field）的野界： 上界：T11下缘。 下界：L5下缘。 两侧界：患侧肾门，健侧腰椎横突，即体中线各旁开4-5cm。 腹主动脉旁和同侧髂淋巴结照射野〔狗腿野（ dog-leg field）又称曲棍野（hockey stick field）〕的设野： 上界：T11下缘。 两侧界：患侧：肾门垂线，健侧：腰椎横突。即大体相当体中线各旁开4-5cm。健侧再在L5下缘至闭孔内缘垂线与耻骨联合上2 cm交点之连线，患侧向下延伸至L4下缘与髋臼外缘连线。然后，健侧沿闭孔内缘和患侧髋臼外缘垂直向下。下界：闭孔下缘 。 腹主动脉旁照射野 狗腿野 三维适形照射 患者在定位前1小时口服1000ml水+泛影葡胺20ml以显影小肠。仰卧于腹部平架上，双手抱肘置于额前，体膜固定腹、盆腔。CT模拟机下扫描，扫描范围为照射范围上下各5cm,层距5mm。 CTV勾画靶区包括主动脉腔静脉间隙、主动脉前区、主动脉旁淋巴结；根据分期再决定包括或包括不同侧髂外淋巴引流区。 分期治疗 I期精原细胞瘤 约75%精原细胞瘤患者属I期，无论采用何种治疗方法，5年肿瘤相关生存率达98%-99%。目前的治疗选择有术后等待观察、腹主动脉旁野照射、或辅助化疗。 术后等待观察： I期精原细胞瘤睾丸切除术后只有15%-20%的病例存在复发风险，即便复发，绝大部分病例都能通过化疗或放疗成功挽救，因此并不会影响总生存率，故术后等待观察也是I期精原细胞瘤睾丸切除术后的治疗选择。但其缺点是需要定期、长时间随诊（10年以上），每次随访均要求做腹腔和盆腔CT扫描，花费较高。 腹主动脉旁野照射 精原细胞瘤对放疗非常敏感，多年来，一直采用狗腿野放疗，其复发率不到3%，但也观察到有以下毒副作用：急性胃肠道反应发生率达60%，靶区内胃肠道和膀胱的第二原发肿瘤发生率增加，有可能影响生育等。由于精原细胞瘤的主要淋巴引流是腹主动脉旁和肾门淋巴结，许多学者提出疑问，I期睾丸精原细胞瘤术后放疗是否要包括盆腔淋巴结，仅照射腹主动脉旁和肾门淋巴结是否可行。1999年，英国医学研究委员会（Medical Research Council ，MRC) TE10试验表明I期睾丸精原细胞瘤术后， 无论采取狗腿野照射，还是腹主动脉旁野照射方法，患者长期的无复发生存率和总生存率相似；而采用腹主动脉旁野照射还可以减少急性毒性反应（恶性、呕吐、和骨髓抑制），精子数量恢复的时间短。2004年，德国ClassenJ等报告了更大样本的随机研究，结果与TE10试验一致。因此，目前认为，淋巴引流没有受到破坏的I期睾丸精原细胞瘤术后，采用腹主动脉旁野照射是标准的治疗方式。照射剂量DT20Gy/10f。 辅助化疗 由于I期睾丸精原细胞瘤术后患者5年生存率非常高，尽管采取省略同侧髂淋巴结照射野的腹主动脉旁野照射方法，仍然有一些急性期和晚期并发症，因此，放射肿瘤学者探讨了辅助化疗取代放疗的可行性。2004年，MRC TE 19 / EORTC 30982试验比较了I期精原细胞瘤术后单药卡铂化疗与放疗的疗效，结果：中位随访4年，两组在复发率、复发时间、生存率方面无差别。2008年，该试验更新了随访结果，认为1个周期卡铂化疗与放疗相比，在防止复发的效果方面无差异，但化疗组患者的毒性反应比放疗组患者要低。2010年NCCN指南和2010年ESMO指南都推荐1个周期卡铂（AUC7）化疗作为I期精原细胞瘤术后辅助治疗方式。 IIa和IIb期精原细胞瘤 这两个期别的精原细胞瘤可以选择放疗， IIb期还可选择EP方案化疗 （VP-16和顺铂）。放疗范围应当包括腹主动脉旁和同侧盆腔淋巴引流区即狗腿野照射。建议给予剂量DT30Gy/15f，然后缩野，予肿瘤区补量DT6Gy/3f。IIb期化疗方案为3个周期PEB方案，