课件：概念糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合.ppt

* * 2型糖尿病有两个主要的致病机理，即两个主要的病理生理变化过程。其一是胰岛素效应发生抵抗，简称胰岛素抵抗，即外周组织（肌肉与脂肪）摄取葡萄糖加以利用，产能或贮藏的过程发生障碍。正常时胰岛素促使肝脏摄取葡萄糖，抑制肝输出糖，使肝输出糖减少。胰岛素抵抗时，胰岛素介导的肌肉、脂肪及肝脏组织摄取葡萄糖的作用减弱直接导致了餐后高血糖的发生， 而其对肝脏的效应——抑制肝脏糖输出的作用减弱是引起空腹血糖升高的原因。以上是胰岛素抵抗的定义。但胰岛素还有很多的全身性不良作用，如对血管内皮的不良作用，使内皮增殖功能障碍，对脂代谢加速VLDL合成的作用、通过钠离子重吸收增高血氨等作用。这些方面的作用在胰岛素抵抗时，并无降低。在胰岛素抵抗发生过程中对糖代谢、脂代谢有明显不利影响，且对随之发生的高胰岛素血症的不利影响依然存在。其病因有遗传因素、环境因素，环境因素包括代谢障碍、激素紊乱、药物、急慢性应激状态等。对于肥胖的民族，胰岛素抵抗的产生达80%，不肥胖的民族，如中国，胰岛素抵抗的产生也达到70%，日本的报道最低也有60%。 * * 7. 这张图表是说明了糖尿病的一个进展的过程，在这里只是简单的说一下胰岛素抵抗会导致心血管疾病。在平时我们的诊所中可以看到很多病人虽然没有糖尿病，但已经有高胰岛素血症，病人和医生有时对此都不十分清楚。病人可以表现为中心性的肥胖、高血压、血脂异常、纤溶系统的异常以及多囊卵巢综合征。 约20%的病人最终不能代偿性地保持高胰岛素状态，就会出现糖耐量的异常。在临床上往往首先表现为餐后血糖升高，随疾病的进展而进一步发展到2型糖尿病。但餐后血糖的升高并不说明糖尿病的进展是由于餐后血糖升高引起的，而只是说明这样的病人，β细胞出现失代偿而已。 如我们所知，糖尿病会引起微血管的病变，象肾病和视网膜的病变，也在很大程度上促进动脉粥样硬化的进展。 * 10. 大家知道，在胰岛素抵抗的评价标准上，经典的实验方法是胰岛素钳夹法，是由Dr.defranzo把此技术标准化。 这条绿色的是血浆的葡萄糖水平，它是保持恒定的。血浆胰岛素在这里是空腹的胰岛素水平，然后我们注射胰岛素使之上升4－5倍，再继续滴注胰岛素，使之维持在一个较高的水平。 为了保持血糖水平恒定，我们需要在静脉中输注右旋糖苷，也就是20%的葡萄糖。随着胰岛素水平的增加，我们糖的输注量也越来越高，在最后40分钟一定要保持其恒定。 如果是一个比较瘦的正常人，为了保持血糖水平的恒定，我们注入的葡萄糖约在8毫克左右。 如果是一个中年人，或是比较肥胖有多囊卵巢综合征，或有其他胰岛素抵抗原因，葡萄糖的需要量只有6毫克。 如果这个病人有2型糖尿病，或者消瘦伴有糖尿病，葡萄糖的用量在4或者6以下。这就是我们判断胰岛素抵抗的方法。 如果你在文献中看到，病人的胰岛素敏感性提高20－30%，我们通常是指其葡萄糖需要量从4 增加到5或6毫克。 到目前为止，我们还没有任何方法包括饮食治疗、运动、任何药物能把胰岛素抵抗恢复到正常水平。 * * * 正常情况下（右图）静脉持续稳定滴入葡萄糖后，血浆胰岛素浓度的变化为双相变化。在葡萄糖滴入体内的2-5分钟出现血浆胰岛素的迅速升高，但持续时间很短，约10分钟，随后再次出现血浆胰岛素水平缓慢升高，再次升高的血浆胰岛素水平随着静脉内葡萄糖的持续滴入可以维持很长一段时间。血浆胰岛素水平前者升高被称为胰岛素分泌第一时相，后者被称为胰岛素分泌第二时相。 对于2型糖尿病病人胰岛素分泌缺陷表现为以下三个方面：1）对于静脉内滴入葡萄糖引起血糖浓度的快速变化反应减弱；2）第一时相反应减弱或消失，它的减弱或消失造成餐后血糖峰值更高；3）第二时相分泌延迟。在第二时相胰岛素分泌相对不足是相对于当时较高的血糖而言，它不足以将血糖降至正常，到晚期β细胞功能衰竭出现胰岛素分泌的绝对不足，经历了由部分代偿到失代偿。对于2型糖尿病病人而言第二时相分泌延迟还是餐前低血糖发生的原因。 * 有 关 糖 尿 病 的 病 因 ， 很 多 研 究 者 一 直 在 探 索 中 ， 大 量 研 究 显 示 ： 胰 岛 素 抵 抗 是 引 起 2型 糖 尿 病 及 其 心 血 管 病 变 发 生 的 土 壤 ， 但 存 在 有 胰 岛 素 抵 抗 的 个 体 ， 如 IGT者 可 在 很 长 一 段 时 间 内 不 转 变 成 为 2型 糖 尿 病 ， 主 要 因 为 B细 胞 有 较 大 的 代 偿 能 力 ， 可 分 泌 出 较 多 的 胰 岛 素 ， 使 血 糖 水 平 维 持 在 一 个 较 为 严 格 的 范 围 内 ， 而 未 能 引 起 2型 糖 尿 病 的 发 生 ， 但 当 B细 胞 代 偿 能 力 下 降 ， 不 能 代 偿 胰 岛 素 抵 抗 时 ， 即 异