课件：高尿酸血症和痛风的药物治疗.ppt

* * * * 高尿酸血症和痛风的药物治疗 中山大学附属第一医院风湿免疫科 许韩师 临床特点 1. 高尿酸血症和痛风是嘌呤代谢紊乱和／或尿酸排泄减 少，引起的一组疾病； 2. 临床特点： (1)高尿酸血症 (2)急性痛风性关节炎 (3) 痛风性结石 (4)慢性痛风性关节炎 (5)痛风性肾病 临床特点 高尿酸血症是痛风最重要的生化基础，但并不是痛风的同义词，有高尿酸血症者不一定有痛风。 尿酸结晶沉积引起急、慢性关节炎是谓痛风，约有5－12％高尿酸血症患者发生痛风。 男性血尿酸值超过7mg/dl 女性血尿酸值超过6mg/dl 为相对性高尿酸血症，痛风发生率增加。 1. 嘌呤代谢异常是高尿酸血症和痛风重要生化基础 内源性合成:谷氨酸 → 嘌呤 人体内嘌呤来源 体内核酸分解代谢 → 嘌呤 尿酸 外源(食物)核酸分解→ 嘌呤 2.高尿酸血症原因 （1）尿酸产生增多 （2）尿酸排泄减少：肾脏75-80%，肠道20-25%，细胞分解2% （3）两者兼而有之 高尿酸血症和痛风主要分为原发性和继发性两大 类 原发性痛风患者中有不到1％者为酶缺陷所致，而大多数病因不明，临床以痛风性关节炎为主要表现，常伴有高血脂、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。 继发性痛风可由肾脏病、血液病及药物等原因引起，痛风为其并发症。 高尿酸血症和痛风的病理生理 1.尿酸产生过多(10%)： 原发性：先天遗传基因缺陷：占15%~20%，发病早 继发性：多因细胞增殖性或凋亡过快：白血病、溶贫、 放化疗 2.肾排泄尿酸不足(90%)： 高血压、肾动脉硬化、肾炎、糖尿病肾病等。 酒精伤害、利尿剂、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、NSAIDs 、 小量Aspirin、CSA等 药物治疗 痛风急性发作的治疗 间歇期与慢性期的治疗 无症状高尿酸血症的治疗 痛风急性发作的治疗 首选非甾体抗炎药（NSAIDs）,其次秋水仙碱 治疗用药越早越好, 开始用量宜大，症状控制后迅速减量。 急性痛风发作期间不宜使用降尿酸药，因改变血尿酸浓度药物(升高或降低血尿酸浓度）可诱发或延长痛风急性发作。 急性痛风的治疗 秋水仙碱 通过抑制C5a及LTB4生成，减少白细胞的趋化运动，稳定溶酶体酶与02- 。 曾被认为是治疗痛风的特效药，但因有较大的副作用，目前治疗急性痛风不太主张用大剂量秋水仙碱，而常使用小剂量用于预防复发。 急性痛风的治疗 英国国家药典（BNF）推荐剂量： 首剂1mg，以后每2-3小时500μg，直到疼痛缓解，或出现呕吐、腹泻或总量已达6mg，3天内不得重复。 目前有人认为小剂量同样有效，且副作用相对较小，主要用于预防复发，0.5mg-1mg/d ，连用7-9个月 急性痛风的治疗 糖皮质激素 糖皮质激素口服或关节内注射是终止急性痛风发作的良好办法, 适用于NSAIDs治疗欠佳、肾损害或对上述药物禁忌的患者。 间歇期与慢性期治疗 目标是控制高尿酸血症与预防急性痛风发作。 降尿酸药的使用指征：（1）经饮食控制血尿酸仍超过9mg/dl；（2）一年内急性发作在二次以上；（3）有痛风石或有肾功损害者。 高尿酸血症的治疗 排 尿 酸 药 主要通过抑制近端肾小管对尿酸的重吸收而促进尿酸排泄。 （1）羧苯磺胺(丙磺舒 Probenecid)：初始剂量250mg Bid, 两周后增量至500mg tid, 约5%患者可有皮疹、发热、肾绞痛、胃肠刺激等副反应，目前已少用。 高尿酸血症的治疗 （2） 苯磺唑酮(SuIfinpyrozone)：排尿酸作用较丙磺舒强 ，开始剂量50mg bid，逐渐增量至100mg tid，可与丙磺舒合用有协同作用，该药较丙磺舒副作用少。 （3）苯溴马龙(benzbromarone)：是较前二者更强的降尿酸药，起始剂量25～50mg/d，逐渐加量，可达100mg/d，没有明显的肝肾毒性，但有胃肠道反应，极少数出现皮疹、发热、肾绞痛和诱发痛风急性发作。 高尿酸血症的治疗 抑 制 尿 酸 生 成 药 别嘌呤醇(Allopurinol) 作用机制：通过抑制黄嘌呤氧化酶作用,从而阻断次黄嘌呤向黄嘌呤、黄嘌呤向尿酸的代谢转化,逐渐氧化生成易溶于水的黄嘌呤从尿中排出,并能在PRPP(5-磷酸核糖-1-焦磷酸合成酶)存在时转变成相对应的核苷酸,消耗 PRPP使次黄嘌呤核苷酸合成减少,起到迅速降低血