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护理文书质控（PDCA模式） 儿科（9月） 赵静 背景 随着法律制度的逐渐健全和全民法律意识的不断增强,人们在享受医疗服务的过程中,对维护自身权益提出了更高的要求。尤其当最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的颁布和《医疗事故处理条列》的出台及《侵权责任法》的实施更是将医疗纠纷推向了极点。 而在临床工作中，由于护理人员素质参差不齐，护理文书的书写亦是错误百出，以至于出现医疗纠纷时往往由于护理文书的漏洞而对医院与医务工作者造成无法挽回的后果。 P:找出问题 8月，通过检查出院病历及在档病历 182 份，护理文书书写主要存在问题总结如下： 1.入院评估填写不全（抢救史、评分、抚养人职业、生殖器、特殊嗜好）20例 2.出院病历顺序错误（体温单、医嘱单、入院评估单、各种风险防范单据。护理记录单）10例 3.体温单上画降温范围不一（超过38.5℃未画降温，低于38.5℃画降温）6例 4.体温单上外出二级护理病人总结出入量6例 5.医嘱单中执行人漏签字5例 6.护理记录书写日期不规范（10-1）3例 7.医疗诊断书写不规范（毛支炎、先心）2例 8.护理记录未突出重点7例 9.各种风险防范措施制定标准不清15例 10.护理记录有黑团3例 9月护理文件书写不规范情况 问题 数量 累计百分比 所占百分比 入院评估不全 20 26% 26% 高风险标准不清 15 45% 19% 出入院顺序