高血压防治指南基层版内容介绍ppt课件.ppt

感谢您的观看 强调：干预的目的主要是降低可改变危险因素的水平。 已确诊的高血压患者 同左侧内容； 高血压是如何分级的； 什么是靶器官损害和并存的临床情况； 高血压患者为什么分为低危、中危、高危层进行管理； 高血压的非药物治疗内容； 常用抗高血压药物种类、用法、注意事项、副作用、禁忌症； 为什么高血压病人要终身服药； 如何配合社区医务人员做好高血压分级管理，定期随访；如何正确测量血压； 至少每2个月监测一次血压； 积极提倡患者自测血压。 健康教育内容 高血压社区规范管理 高血压患者分级管理 依据高血压患者临床评估，根据心血管综合危险程度不同，实施分级管理。 低危、中危、高危患者分别实施一、二、三级管理。 目的是将有限的资源得到充分的发挥，根据不同级别，进行不同强度的随访和监测管理。 随访的主要指标是血压，基本目标是血压达标。 首次评估患者管理级别的确定 患者因高血压首次在社区卫生服务机构就诊时，应根据血压高低、危险因素、靶器官损害、伴临床疾患及治疗情况进行临床评估，确定管理级别，进行相应级别管理。 对定级有困难的患者，应请专科医生会诊，协助确定其管理级别。 高血压随访内容（1） 项目 一级管理 二级管理 三级管理 管理对象 低危患者 中危患者 高危患者 建立健康档案 立即 立即 立即 非药物治疗 立即开始 立即开始 立即开始 药物治疗（初诊者） 可随访观察3个月，仍≥140/90 mmHg 即开始 可随访观察1个月，仍≥140/90mmHg 即开始 立即开始药物治疗 血压未达标或不稳定，监测血压 3周1次 2周1次 1周1次 血压达标且稳定后，常规随访测血压 3月1次 2月1次 1月1次 测身高、体重、腰围 2年1次 1年1次 6月1次 高血压随访内容（2） 项目 一级管理 二级管理 三级管理 检测血脂 4年1次 2年1次 1年1次 检测血糖 4年1次 2年1次 1年1次 检测尿常规 4年1次 2年1次 1年1次 检测肾功能 4年1次 2年1次 1年1次 心电图检查 4年1次 2年1次 1年1次 眼底检查 选做 选做 选做 超声心动图检查 选做 选做 选做 转诊 必要时 必要时 必要时 高血压随访管理 随访管理内容和频度在基层指南基本要求基础上，可根据当地条件和患者危险度变化做适当调整。 心肌缺血、血脂异常、糖尿病或肾病者，可根据病情增加相应指标检测次数。 患者使用噻嗪类利尿剂应检查血钾。 使用ACEI或ARB应检查血钾、肌酐等。 必要时检测肝功能等。 年度评估与管理级别调整 社区卫生服务机构医生应每年对分级管理的患者进行年度评估。 根据随访记录情况（血压控制情况和危险因素变化等）确定新的管理级别。 在社区卫生服务机构管理的高血压患者，出现病情变化、发生高血压相关疾病时，应及时对患者进行临床评估，重新确定管理级别，并按照新的级别管理要求进行随访管理。 高血压患者自我管理 提倡高血压患者自我管理。 可以社区居委会为单位组织或患者自发组织管理小组。 在专业人员的指导下，学习健康知识和防治知识，交流经验，提高高血压的管理效果。 高血压防治信息化管理 利用电脑网络（如互联网）开展高血压信息化管理是做好社区慢性病防治工作的必要条件； 在居民健康档案的基础上建立规范化高血压病历档案； 利用计算机进行高血压患者的随访数据管理、工作量统计及考核指标的提取。 双向转诊 双向转诊的目的 确保患者的安全和有效治疗； 减轻患者经济负担； 最大限度地发挥基层医生和专科； 医生各自的优势和协同作用。 初诊高血压转出条件 合并严重的临床情况或靶器官的损害； 患者年轻且血压水平达3级； 怀疑继发性高血压的患者； 妊娠和哺乳期妇女； 可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者； 因诊断需要到上级医院进一步检查。 随诊高血压转出条件 按治疗方案用药2-3个月，血压不达标者； 血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者； 血压波动较大，临床处理有困难者； 随访过程中出现新的严重临床疾患； 患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应； 高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难者。 上级医院转回社区的条件 高血压的诊断已明确； 治疗方案已确定； 血压及伴随临床情况己控制稳定。 考核评估 考核评估的实施 主要由卫生行政主管部门组织开展年度考核评估； 按照分级管理要求，对高血压病人与群体进行相关指标的考核评估； 考核评估可分层次进行： 省市级（区县级） 城镇社区卫生服务中心（乡镇卫生院） 城镇社区卫生服务站（乡村卫生室） 责任医师