类风湿关节炎 13.pptVIP

1.掌握RA的临床表现、实验室检查、诊断标准 2.熟悉RA的病理改变、治疗原则 3.了解RA的病因、发病机制 是一个累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫病。主要表现为慢性、对称性、进行性多关节炎 多见于中年女性 1.病因： （1）遗传倾向：HLA-DR4基因 （2）感染因素可能有影响 （3）性激素：雌激素促成RA发生，孕酮减缓RA发生 2.发病机制：免疫紊乱 三、病 理 基本病理改变为滑膜炎。 关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等，导致关节破坏，最终关节畸形和功能丧失。 基本病理改变--滑膜炎 四、临床表现 （一）关节表现：僵、痛、肿、畸、障 1.晨僵 持续时间较长（≥1小时者对RA的意义较大）。 活动一段时间后缓解 2.疼痛与压痛 对称性、持续性 最常受累--小关节：腕关节、掌指关节、近端指间关节 （二）关节外表现：病理改变为血管炎（内膜增生导致管腔狭窄或堵塞） 1. 类风湿结节：最常见的关节外表现 多位于关节隆突及受压部位的皮下，质硬，无压痛，对称性分布。是疾病活动的表现。 2. 类风湿血管炎 皮肤缺血溃疡，眼巩膜炎 3. 肺损害：最常见的是肺间质病变 4.心脏损害 心包炎是最常见的心脏受累表现 5.胃肠道表现 上腹痛、恶心、黑便等，多与服用抗风湿药物，尤其是非甾体抗炎药有关，很少由RA本身引起 6.肾损害 本病的血管炎很少累及肾。偶有临床报道。抗风湿药物可能引起肾损害 7.神经病变 脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起 腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起 多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起 8.血液系统病变 贫血、白细胞减少、血小板增多或减少 Fetly综合征（Fetly syndrome） RA伴有脾大、中性粒细胞减少等 干燥综合征（Sj?gren’s syndrome, SS） 约30%～40%RA患者有继发性SS，表现为干燥性角结膜炎和口干燥征 1.自身抗体检查 类风湿因子（RF） 见于约70％的患者，其滴度与疾病活动性和严重性相关 强调：RF（-）：不能排除RA RF（+）：也不一定能够诊断RA 抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP） 对于RA诊断，尤其是早期诊断非常重要 敏感性66%，特异性95% 抗CCP高滴度阳性--预后不良的指征 2.血常规 轻至中度贫血。活动期可有血小板增高 3.红细胞沉降率(ESR) 观察疾病活动性和严重性的指标 4.C反应蛋白(CRP) 观察疾病活动性和严重性的指标 活动期血沉增快、C反应蛋白升高，缓解后下降 （二）影像学检查 关节X线片--尤以手指及腕关节X线价值最高 CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏 MRI：可以显示关节软组织早期病变 关节病变的分期 I 期 关节端的骨质疏松； II期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄； Ⅲ期 关节面出现虫凿样破坏性改变； Ⅳ期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和 骨性强直 关节滑液(synovial fluid) ? 正常膝关节腔滑液不超过3.5ml； 关节有炎症时滑液增多 ? 正常滑液中WBC ?200×106/L，粘度高； 关节炎滑液WBC (2000～75000)×106/L， 中性粒细胞占优势，粘度差 类风湿结节的活检 呈血管炎改变 六、诊断标准 欧洲及美国风湿病学会2010年修订 至少有一个关节肿痛，没有其他病因可以解释 传统X线没有发现典型骨侵蚀病变 满足以下各项的总分至少6分 七、治 疗 目的 ① 减轻关节肿痛和关节外的症状 ② 控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破 坏，保持受累关节的功能 ③ 促进已破坏的关节骨的修复 1.一般性治疗 休息 急性期关节制动 恢复期关节功能锻炼 心理康复治疗 ? 2.药物治疗 （1）非甾体抗炎药(NSAIDs )： 起效快，但不能控制病情进展，必须与改变病情抗风湿药（DMARD）同服 （2）DMARD：首选甲氨蝶呤 延缓疾病进展，应尽早使用 （3）糖皮质激素（GC）： 迅速缓解症状 用于DMARD起效前的“桥接治疗”，以及有心、肺等重要器官受累的重症患者 口服泼尼松剂量15mg/d 关节腔内注射适于单关节炎症突出者，但1年内注射不宜超过4次 3.外科治疗 1.类风湿关节炎，受累关节最常见的是 A.肩关节 B.膝关