类风湿性关节炎 3.pptVIP

早期RA（＜6个月） 低 高 有 无 DMARD 单药治疗 DMARD联合 （二或三联）治疗 DMARD单药 或HCQ+MTX 有 无 中 预后不良因素 疾病活动度 预后不良因素 TNF拮抗剂+/-MTX 或DMARD联合 （二联或三联） 治疗 以低疾病活动度或缓解为目标 2012年ACR治疗推荐 治 疗 缓解标准 晨僵＜15分钟 无疲劳感 无关节痛 活动时无关节痛或关节无压痛 无关节或肌腱肿胀 ESR＜30mm/h（女） ＜20mm/h（男） 符合上述5条或以上连续2月则考虑临床缓解 治 疗 预 后 多数RA患者病程迁延，头2～3年致残率较高 持续高滴度RF阳性、ESR增快、关节外表现明显者提示预后差 影响预后的因素：①疾病的自然病程规律；②治疗的早晚和治疗方案的合理性 常见死亡原因：内脏血管炎、感染、淀粉样变性等 1.RA有哪些临床表现？ 2.如何诊断类风湿关节炎？ 3.试述RA的治疗 4.影响RA预后的因素有哪些？ 复习思考题 “PA”改为“PsA” TNF?拮抗剂在早期RA中的应用 从未接受过DMARDs治疗，并且病情高度活动状态的患者建议TNFα拮抗剂（联合甲氨喋呤或者甲氨喋呤单药）治疗； 从未接受过DMARDs治疗，但是表现为低或中度疾病活动性的早期RA患者不建议使用生物制剂； TNFα拮抗剂与甲氨喋呤的联合治疗推荐用于高疾病活动性不超过3个月、有预后不良因素、经济上能够负担的病人。 关节表现 特殊关节表现 颈椎受累 ? 颈痛、活动受限，脊髓受压 肩、髋关节受累 ? 局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀 颞颌关节受累 ? 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限 关节功能状态分级（美国风湿病学会） Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作 Ⅱ级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，但参与其他项目活动受限 Ⅲ级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业工作或其他项目活动受限 Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限 关节表现 1.类风湿结节（rheumatoid nodules） 多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示RA病情活动 2.类风湿血管炎 可出现在任何系统 类风湿皮下结节 关节外表现 3.肺损害 肺间质病变 肺结节样改变 类风湿性尘肺病（Caplan syndrome） 胸膜炎 肺动脉高压 类风湿皮下结节 关节外表现 4.心脏损害 心包炎是最常见的心脏受累表现 5.胃肠道表现 上腹痛、恶心、黑便等，多与服用抗风湿药物有关 6.肾损害 抗风湿药物可能引起肾损害；长期RA可并发淀粉样变性 7.神经病变 脊髓受压，由颈椎骨突关节的类风湿病变引起；腕管综合征，正中神经在腕关节处受压引起；多发性神经炎，小血管炎的缺血性病变引起 关节外表现 8.血液系统病变 贫血、白细胞减少、血小板增多或减少。Fetly综合征（Fetly syndrome）：RA伴有脾大、中性粒细胞减少等 9.干燥综合征（Sj?gren’s syndrome, SS） 约30%～40%RA患者有继发性SS，表现为干燥性角结膜炎和口干燥征 10.回纹风湿症 关节外表现 11.RS3PE 即缓和的血清阴性的对称性滑膜炎伴凹陷性水肿（remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema）, 1985年由McCary等首先报道,遂引起了各国风湿病学者的注意，为一组急性起病的对称性、水肿性和可缓解性疾病,其类风湿因子阴性，基本病变为滑膜炎 关节外表现 实验室和其他检查 血常规（blood routine）：轻至中度贫血。活动期可有血小板增高 红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate, ESR）：观察疾病活动性和严重性的指标 C-反应蛋白（C reactive protein,CRP）：观察疾病活动性和严重性的指标 自身抗体检查 类风湿因子（rheumatoid facter RF） 有IgM、1gG和IgA型，临床IgM型RF多见，见于约70%的患者，其滴度与RA的活动性和严重性呈比例 RF也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等 5%的正常人出现低滴度的RF 实验室和其他检查 自身抗体检查 抗角蛋白抗体谱 抗角蛋白抗体（anti-keratin antibodies, AKA） 抗核周因子（anti-perinuclear factors APF）抗体 抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（anti-filaggrin antibody AFA） 抗环瓜氨酸肽抗体（anti-CCP antibody） 上述各抗体对RA的敏感性较RF低，特异性90％，较RF高，有助于RA的早期诊断