课件：糖尿病肾病的诊治YKW.ppt

不同程度肾脏病变时降血糖药的选择 有其它肾脏病变的异常指标，Ccr正常； 单纯Ccr轻度降低（60ml/min） 以降血糖需要为主，可选择任何降糖药 有其它肾脏病变的异常指标，Ccr轻度降低； 单纯Ccr中度降低（30-60ml/min） 选择非肾脏代谢为主降糖药或胰岛素（停用二甲双胍） 有其它肾脏病变的异常指标，Ccr中度降低； 单纯Ccr明显降低（30ml/min） 选择非肾脏代谢为主降糖药或胰岛素（忌用二甲双胍） ① ② ③ 高血压治疗策略——“SELECT”优化治疗 S 平稳降压 (Smooth Reduction) E 早期降压 (Early Reduction) L 长期降压 (Long-term Reduction) E 有效降压 (Effective Reduction) C 联合治疗 (Combination Therapy) T 降低总危险 (Total Risk Reduction) 降压药首选： ACEI、ARB、CCB 合理使用：利尿剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂 T2DM中高血压/蛋白尿与死亡率关系 死亡率 1,000 500 0 P- H- P- H+ P+ H- P+ H+ P- H- P- H+ P+ H- P+ H+ 男性 女性 Wang SL et al. Diabetes Care 1996;19:305-312. UKPDS 38. BMJ, Sep 1998; 317: 703-713. UKPDS 33. Lancet, Sep 1998; 352(9131): 837-53. 糖尿病有关终点 糖尿病有关死亡 心血管终点 卒 中 心血管终点 糖尿病有关终点 糖尿病有关死亡 0 -10 -20 -30 -40 -50 -12% (p=0.0001) -10% (p=0.34) -25% (p=0.01) -25% (p=0.005) -32% (p=0.019) -44% (p=0.013) -37% (p=0.009) 严格血糖控制 严格血压控制 UKPDS:严格血压控制 —降低糖尿病死亡率和心脑血管事件发生率 N=3,867, 10 year follow up HbA1c achieved: 7% vs 7.9% N=1148, 8.4 year follow up Mean BP achieved: 144/82 vs 154/87 mmHg HOT糖尿病亚组分析：高血压伴糖尿病患者需要更低的目标血压 Hansson L et al. Lancet 1998;351:1755-1762. 0 5 10 15 20 25 90 85 80 主要心血管事件/1000病人-年 Major cardiovascular events/1,000 patient-years p = 0.005 for trend mm Hg 目标舒张压 Target Diastolic Blood Pressure ? ? ? n=1501, 随访3.8年 中国2型糖尿病防治指南（2007年版） 从高血压出现即应认真进行降压治疗 首选ACEI或ARB，有微白蛋白尿病人，即使血压正常，亦应该使用。 注意检测血清肌酐和血钾的变化，特别在用药初期。 控制良好的血压比选用何种降压药更重要 为达到血压控制目标常需联合用药 糖尿病患者血压控制的目标较高血压病患者更严格 糖尿病肾病患者应将血压降至130/80 mmHg以下 当尿蛋白1g/d时，血压应125/75 mmHg. 美国JNC-VII，WHO/ISH 糖尿病肾病的防治—降血压 降血压没有最低值，以不发生体位性低血压为度 血压为125/75 mmHg时(MAP=91.7mmHg)时，GFR的下降速度已能满足肾脏保护的要求 选用长效降压药（每天1次的最好） 多种降压药常规剂量配伍应用 首选ACEI或（和）ARB，也可用小量利尿剂，并严格限盐。疗效不佳时再渐加其它药物 长期使用降压药时，需注意药物对糖、脂及嘌呤代谢的影响 选用降压药物的注意事项 糖尿病合并难治性高血压的常见原因 过量饮酒和摄入纳盐 利尿剂治疗不充分 降压药物剂量不足，或同时服用其他影响血压的药物如非甾体类抗炎药、拟交感活性药物、口服避孕药及可确定的高血压诱因等 合并其他疾病：如甲亢、Cushing综合症等 从微量白蛋白出现即开始应用 用药目的：降低系统高血压 减少尿蛋白 延缓肾损害进展 临床研究证实: 蛋白尿较基线水平降低30%可显著延缓肾病的进展 ACEI和ARB的使用 有希望的新药和老药新用 蛋白激酶C-β抑制物----rubo