胆管结石护理计划——.pptVIP

* * ◇基本资料：18床，xxx，女，88岁。因“间歇性右上腹疼痛一年余，再发20小时”于2011-09-04入ICU，拟诊为“胆管结石、胆囊结石”。 病情介绍 ◇既往史：既往四十年前因胃溃疡行胃大部切除术 ◇现病史：患者一年前始出现间歇性右上腹疼痛，呈阵发性隐痛，向肩背部放射，偶伴恶心、呕吐，为胃内容物。 ◇腹部CT示：肝内外胆管扩张伴结石，胆囊结石。 ◇实验室检查：白细胞，中性粒细胞稍增高 ◇入院生命体征：体温 37.0℃ 脉搏 86次/分 呼吸 18次/分 血压 164/99mmHg 治疗经过 ◇2011-09-05 19：15在全麻下行胆囊切除、胆总管切开、胆道镜取石、T管引流术，20：55术毕回室，切口无渗出，小网膜孔置入引流管一根，皮下置入负压引流管一根，T管一根，胃肠减压管一根。09-07转入我科。 ◇现术后第十天，精神一般，腹腔引流管通畅，T引流管通畅，腹胀，腹部切口包扎完好，无明显渗出。术后给予禁食、抗感染、抑酸、化痰、营养支持、补液等治疗，加强气道管理，维持内环境稳定，保持引流管通畅，监测引流管引流量，观察病情变化。 术后护理诊断 1、疼痛：与感染、术后切口有关 2、并发症：胆瘘 3、潜在并发症：出血 4、潜在并发症：感染 5、舒适的改变 6、清理呼吸道低效 7、营养失调：低于机体需要量 与长时间发热和摄入不足有关 8、有皮肤完整性受损的危险 与胆管梗阻、胆盐沉积至皮肤黄疸、瘙痒及术后胆汁渗漏有关 9、知识缺乏 护理目标 1、病人自述疼痛得到控制和缓解 3、病人未发生胆瘘、出血、感染等并发症，如发生及时发现并处理 4、促进病人舒适 5、病人营养失调得到纠正和改善 6、保持皮肤完整性，防止皮肤受损 7、使病人及家属了解胆石症和腹腔镜手术的相关知识 护理措施： 1、减轻或控制疼痛 ①、加强观察：观察疼痛的性质、部位、程度；发作的时间、诱因及缓解的相关因素；与饮食、体位、休息的关系；腹膜刺激征及Murphy征是否为阳性，为进一步治疗和护理提供依据。 ②、卧床休息：协助病人采取舒适体位，指导其有节奏地深呼吸，达到其放松和减轻疼痛的效果。 ③、合理饮食：禁食、胃肠减压，减轻腹痛和腹胀。 ④、药物止痛：对诊断明确的剧烈疼痛患者，可遵医嘱通过口服、注射等方式给予消炎利胆、解痉或止痛药，以缓解疼痛。 2、①、加强观察：出现发热、腹胀及腹痛等腹膜炎表现，腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示病人发生胆瘘。应及时通知医生，并配合处理 ②、妥善固定引流管，防止病人翻身或活动时被牵拉而脱出 ③保持引流通畅，避免腹腔引流管或T管扭曲、受压、折叠，定期从引流管近端向远端挤捏，以保持通畅 ④观察引流情况：定期观察并记录引流管引出胆汁的量、颜色及性质。 4、预防和控制出血 ①、卧床休息：术后卧床3~5天，以防过早活动导致肝断面出血 ②、改善和纠正凝血功能：遵医嘱给予维生素K1 10mg肌内注射，每日两次，以纠正凝血机制障碍 ③加强观察：术后早期，若病人引流管内引流出血性引流液增多，每小时超过100ml，持续3小时以上，或病人出现腹胀、腹围增大，伴面色苍白、脉搏细数、血压下降等表现时，提示病人可能有腹腔内出血，应立即报告医师，并配合医师进行相应的急救和护理 5、预防和防止感染 ①、采取合适的体位：半坐卧位，以利于引流和防止腹腔内渗液积聚于膈下而发生感染；平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站立时不可高于腹部手术切口，以防逆流而引起感染 ②、加强皮肤护理：每日清洁、消毒腹壁引流管口周围皮肤，并覆盖无菌纱布，保持局部干燥，防止胆汁浸润皮肤而引起炎症反应。 ③、加强引流管的护理：定期更换引流管，并严格执行无菌操作技术 ④保持引流通畅：避免T管扭曲、受压、滑落，以免胆汁引流不畅、胆管内压力升高而至胆汁渗漏和腹腔内感染