医院神经外科品管圈活动十大步骤分析.ppt

往下追的是可控因素，不要过多追究不可控因素 先从可控因素着手 注意要点： 大要因通常代表是一个具体方向 中要因通常代表是一个概念、想法 小要因通常代表是具体事件 理想化的鱼骨图至少要有4根大骨、3根中骨及2根小骨。一要因图就会有24个小要因，且这些要因都不能重复。（不是都会有小骨） 错误的鱼骨图 画出的鱼骨图应该是又大又肥，而不是瘦不拉几的沙丁鱼 特性要因图 为何点滴问题会造成红灯使用次数高？ 物 事 人 护理人员 Bag破洞漏水 更换衣服 吃饭 请假 洗澡 材质不良 导气针不良 导气孔不良 控制阀不良 纸胶脱落不粘 高度不足 卡榫无法固定 点滴架 未插导气针 操作不当 固定不当易反折 未按时间查看 加药种类多 点滴滴空 滴数控制不佳 时间未控制好 看错 痛 想出院 灯光太暗 紧张怕滴空 不方便 影响作息 打针部位 红 肿 回血 姿势 不当 自觉病情好转 自拔 不想打点滴 要求调整滴速 要求打点滴 点滴管脱落 病人 何谓原因、要因与真因 1、原因：所有可能造成的因素都称为原因 2、要因：根据经验或投票选出来的原因（并没有实际到现场收集数据来验证） 3、真因：至现场对现物收集数据后，所验证出来的真正原因，也就是用数据圈出来的原因。 真因验证 当我们依经验法则，80/20法则所圈选出来的要因就是真正造成问题发生的原因（真因）吗？ 依经验圈选要因比较主观，容易忽略真正的原因。 如何验