课件：脊柱结核.ppt

脊椎化脓性骨髓炎 L2/3相对缘硬化破坏、椎间隙变窄，MRIT2加权示L2-3异常信号，椎间盘为低信号 晚期骨质增生硬化为主，很少引起楔形变和后凸畸形 病椎切除范围 T12－L2椎体结核，前路行病椎部分切除取髂骨植骨，Z－plate内固定术 C5/6结核，椎体、椎间盘破坏，椎旁脓肿及严重的后凸畸形 行颈前路病灶清除椎管减压髂骨植骨内固定术 术后MRI 发病年龄增大趋势，骨质破坏严重，脓肿形成较少或范围小，不典型，鉴别诊断困难（化脓性脊柱炎、转移瘤等），有时只能依靠穿刺活检病理检查（X光或CT引导下）确诊。 鉴别诊断 脊柱化脓性骨髓炎 多由金黄色葡萄球菌、链球菌经血源感染和局部感染蔓延 起病急、持续高热、患部剧痛、椎旁肌肉痉挛、活动受限等严重中毒症状，脓肿亦可形成窦道 急性期白细胞计数升高、血沉快，血及脓培养可阳性，累及椎管者，脑脊液蛋白定量及白细胞计数增高 X光早期椎体骨质疏松，边缘模糊，椎间隙狭窄，椎旁软组织肿胀。晚期骨质增生硬化，形成骨桥及椎体融合 很少引起楔形变和后凸畸形 脊柱转移瘤和结核X线初步鉴别 转移瘤 结核 患病椎体数 骨质密度 椎间隙 软组织影 曲度 流注脓肿 附件 一个椎体或附件 骨质破坏、密度增高或均 大多正常 少见影、边缘锐利、多弧形 多无明显异常 少见 大多侵及附件 两个以上单个少见 骨质密度常降低或混杂 变窄或消失 较大的梭形影等、边缘常光滑 多见畸形 多见 极少 治疗 重手术轻药物治疗× 全身性疾病，全身抗结核治疗是脊柱结核的根本治疗方案，贯穿整个治疗过程中，外科干预治疗仅是某一阶段的辅助疗法。 用药原则：早期、规律、全程、联合、适量 总的治疗原则 全身治疗（休息、营养、一般支持疗法） 局部制动 药物化疗及外科治疗。 标准化疗方案 异烟肼（H）、利福平（R）、链霉素（S） 乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z） 3HRSE(Z)/6—15HRE 一般疗程18个月 手术 彻底的病灶清除、充分的脊髓减压及良好的脊柱稳定性的重建是手术目的 有适应症并不一定能立即实施手术治疗。 手术时机选择 在结核早期，手术易造成大量出血或病灶的扩散．影响植骨融合，术前经营养支持和抗结核四联化疗2～3周后，结核中毒症状减轻，体温≤37.5 、血红蛋白100g／L、ESR60mm／h时尚可进行手术 对有神经功能受损、脊柱畸形或不稳、化疗效果不佳、病情进展的患者应积极手术 合并完全截瘫或局部脓肿即将破溃时应尽早手术，也可先行脓肿闭式引流以减轻结核中毒症状，至病变稳定后再行手术治疗 肺及其他骨外结核处于静止或相对稳定 手术方案制定需考虑的问题 结核骨性破坏的节段。 是否出现脊柱后凸畸形和脊柱不稳。 神经损伤的严重程度。 细菌对药物治疗的敏感性和宿主的免疫状态。 手术技巧与手术器械。 积极态度的仍为，一旦出现截瘫应进行手术治疗。 病灶的局部处理 充分引流出脓液，特别要注意间隔脓肿、相邻脓肿的引流。 刮与切相结合，把坏死的椎问盘、终板和骨组织切除，脓肿壁以及部分洞穴内的坏死组织反复用刮匙刮除，直至创面点状出血。 擦拭，对于特别大的冷脓肿壁，可用干纱布反复擦拭，这对去除脓苔、部分坏死组织特别有效。 加压冲洗创面。常规应用3％双氧水、含抗生素的生理盐水反复加压冲洗创面，以降低局部的细菌量。 关于内固定 研究表明在活动性结核病灶内植骨或应用内固定物是安全可行的 是脊柱结核外科治疗的一大进展 质的飞跃 使脊柱达到即刻稳定，维持或提高脊柱后、侧凸畸形的矫正率，防止植骨块骨折、滑脱、塌陷及吸收，促进病灶愈合 普通细菌可在金属上形成一层保护膜，抵抗机体的反应和抗生素的作用 结核杆菌成膜能力差，在金属存在条件下，对抗痨药依然敏感 但合并混合感染要谨慎 内固定适应症 脊柱结核已造成严重的椎体破坏和塌陷，在清除或切除病灶后必须以植骨修复骨缺损和恢复椎体间高度者 在清除或切除病灶后对脊柱稳定性有显著损害者 脊柱后凸畸形需要矫正者。而对于脊柱稳定性无明显破坏的脊柱结核，则无需采用内固定物重建其稳定性 固定困难者（上颈椎、颈胸交界处、骶椎结核等）可选用有效外固定 儿童脊柱结核行前路病灶清除术后，卧石膏床或支具治疗为首选 手术治疗 前路 后路 一期 二期 联合 微创 植骨的前提是术中病灶的彻底清除，相反会成为死骨，成为新的感染源 前路内固定手术适应症 除寰枢椎及颈胸段、腰骶段以外的颈椎、胸椎、腰椎椎体结核 胸、腰椎椎体结核病变累及3个以下椎体（两个间隙）者 合并截瘫先行后路畸形矫正、固定、手术有引起截瘫加重可能者 后路内固定的适应症 胸、腰椎椎体结核，病变累及4个以上椎体（3个间隙以上）的多节段结核或跳跃性结核 涉及环枢椎、颈胸段或腰骶段的结核 脊柱附件结核 前路手术耐受力差，不能同期完成