稳定性冠心病患者的抗栓治疗选择.pptVIP

临床推荐： 1.CABG术前，阿司匹林100-300 mg／d，正在服用阿司匹林者术前不需停药。 2.择期手术患者，术前应该停用氯吡格雷或替格瑞洛至少5 d。 3.CABG术后。术前未服用阿司匹林者，术后6 h内给予阿司匹林100—300 mg／d，此后长期服用。 4.阿司匹林禁忌者。氯吡咯雷75 mg／d或替格瑞洛60～90 mg 2次／d替代；阿司匹林(75-100 mg／a)联合1种P2Y12受体拮抗剂治疗1年。 四、 SCAD特殊人群的抗血小板治疗 一、SCAD高危患者 SCAD患者抗血小板治疗的原则是平衡获益和风险，血栓高危患者可从长期双联抗血小板治疗中获益。DAPT研究和PEGASUS、TIMI 54研究结果提示，无论是否接受血运重建治疗，稳定性冠心病高危患者如出血危险较低，可考虑长期双联抗血小板治疗。包括具有下列临床危险因素的患者，如心肌梗死病史、糖尿病、慢性肾病，或冠状动脉解剖提示高危者如多支血管病变和左主干病变等。 二、高龄 年龄既是血栓也是出血的危险因素。随着年龄增长，肝肾功能减退，合并疾病多，联合用药多，临床研究中人选高龄患者(75岁)也较少，给临床抗血小板治疗决策带来挑战。高龄患者抗血小板治疗的决策不但考虑生理年龄，还应全面评估抗血小板治疗的获益与出血风险，根据患者的一般状态、认知情况、合并疾病、预期寿命、患者意愿和期望等个体化处理。 三、慢性肾功能不全(CKD)患者 PCI后接受阿司匹林、氯吡格雷和GP II b／llIa受体拮抗剂联合治疗的CKD患者随肾功能不全分级增高，出血增加。 四、出血病史患者 具有出血性疾病史的患者接受抗血小板治疗出血风险明显较高，尤其是出血性卒中，抗栓治疗策略应与相关学科如神经科共同决策，个体化处理。目前没有指南明确界定，何时可以安全重启抗血小板治疗。 五、消化道出血高危人群 所有长期抗血小板治疗的患者，均应该评估消化道不良反应的风险。 如患者具备 1项以上下列因素：消化道出血和或溃疡病史、双联抗血小板治疗或联合口服抗凝药物；或具备2项以上下列危险因素：65岁以上、有消化不良或有胃食管反流症状；合用非甾体抗炎药或糖皮质激素等。应积极采取预防性治疗，如筛查并根治幽门螺旋杆菌，给予抑酸药物和胃黏膜保护剂。活动性消化道出血稳定后，可重新启动抗血小板治疗，并严密监测出血复发，如便潜血和血常规等。 六、择期非心脏外科手术围术期 为减少外科手术围术期心脏并发症风险，在术应首先评估手术紧迫性、出血风险和心血管事件风险。 出血危险较低的患者，可继续服用阿司匹林。如患者进行小型牙科手术、皮肤科操作、白内障手术等出血风险低的手术，综合评估后可继续服用。 如手术相关出血风险高，应术前停用抗血小板药物。通常术前停用P2Y12受体拮抗剂，氯吡格雷和替格瑞洛至少5 d。 术前需停用所有抗血小板治疗的患者，如血栓风险高，可给予静脉抗血小板药物GPllb／IUa受体拮抗剂“桥接”，优于低分子肝素。术后尽快恢复口服抗血小板治疗。 PCI术后SACD患者：应避免过早停用P2Y12受体拮抗剂，尽量推迟手术到患者完成双联抗血小板治疗疗程。 建议如下： 接受球囊扩张及置入BMS的患者，应分别推迟到PCI术后14 d和30 d。 置入DES患者，最好推迟至PCI术后1年，最少6个月。 如术前必须停止P2Y12：受体拮抗剂，在可能的情况下建议继续使用阿司匹林，术后应尽快开始P2Y12受体拮抗剂治疗。 对于心脏事件危险较高的患者，建议尽量保留阿司匹林。血栓极高危患者，如持续存在缺血症状伴左主干病变或严重多支近端病变的患者，可考虑不停用氯吡格雷，如出血危险也高，可考虑术前短期停药(3～5 d)。 七、合并抗凝治疗 心房颤动患者约1／3合并冠心病，某些SCAD患者还同时存在静脉血栓栓塞性疾病而需要长期抗凝治疗，此时抗栓治疗的临床证据不多。 冠心病二级预防研究显示华法林的疗效至少不劣于阿司匹林，需要长期口服抗凝治疗的SCAD患者如仅需单个抗血小板治疗，首选单用华法林(国际标准化比值2.0～3.0)，其次可选择新型口服抗凝药物。如选择达比加群，应考虑同时联合抗血小板治疗。 SCAD患者需双联抗血小板治疗，如PCI术后或高危患者，可选择华法林或新型口服抗凝药联合1个抗血小板药物，证据最充分的方案是华法林联合氯吡格雷。如患者出血风险较低，也可考虑短期三联，即口