课件：抗凝相关性脑出血.pptVIP

* 譬如，Makris等发现800mlFFP可使INR从6.73降至2。83，但平均Ⅸ水平基本没有变化（从26.45IU/dL到27.36IU/dL） * * * * VK 一般使用方法：5～10mg iv q12h，总量25mg。输入速度1mg/min。（可用5％右旋糖酐或生理盐水稀释）。 起效更慢且疗效更不可靠。单用VK通常不能有效地纠正OAT患者的INR，而且至少需2～6小时（通常24小时）才能起效。因此，通常需与凝血因子联用（如，Ⅱ因子联用48～60小时，Ⅶ因子5～6小时，Ⅸ因子20～24小时，Ⅹ因子24～48小时）。 主要不良反应是过敏反应，但发生率约为3/万次。 FFP （Fresh Frozen Plasma） FFP含有所有的凝血因子。 理论上1mlFFP/Kg可增加凝血因子1～2国际单位（1U/dL）。治疗大量出血时，通常需用10～15ml/Kg血浆。 问题: 治疗容量大, 需要快速输液，可带来循环过载的风险，因此心功能不全的病人不适用。 其他的副作用，如输液相关性肺损伤、血源性感染、枸橼酸中毒和过敏反应等。 使用FFP前需作相关试验和融化 凝血酶元复合提取物（PPC） PPC（又名Ⅸ因子浓缩物）被欧洲推荐用于治疗华法令相关性ICH。PPC主要含有因子Ⅶ、Ⅹ、Ⅸ和凝血酶元以及蛋白C,蛋白S和Z。1IU/Kg因子Ⅹ可提高1IU/dL的血浆Ⅸ。 剂量：PPC剂量依体重、INR延长的程度和矫正目标水平而定。通常剂量25～501U/Kg。首剂500～1000IU，速度输入25IU/min以下，然后以25IU/min以下维持。对华法令相关性ICH而言，推荐INR目标值1.2（以下）。首剂后30min应做INR检查，如不正常再输入一次PCC。 主要副作用是，诱发血栓形成和DIC。有人建议同时使用小剂量低分子肝素，以减少血栓并发症。 PPC纠正INR的速度明显快于FFP 。不需要兼容试验和融化 重组因素Ⅶa（rFⅦa） rFⅦa是治疗血友病的出血的有效药物。 近来研究显示，SICH4小时内使用rFⅦa可减慢血肿扩大速度，减少死亡率，改善90天功能预后。但治疗组缺血事件（如缺血性卒中和缺血性心脏病）有所增加。 rFⅦa治疗OAT－ICH的报道极少。 目前认为rFⅦa仅能暂时性纠正华发令引起的VII因子缺陷，而不能替代口服Vk拮抗药物引起的其他凝血因子缺陷。而且，rFⅦa半衰期短（2.5小时）。因此需重复注射（除外与Vk和FFP联用）。 目前尚无rFⅦa与PPC对比研究，但rFⅦa半衰期短，因此发生血栓事件的概率要小于PPC。 rFⅦa治疗OAT－ICH可能的优势：1) 在血管损伤部位迅速起效; 2) 治疗容积小，疗效好且安全。 目前无OAT－ICH的标准化治疗指南 英国血液病学标准化委员会推荐： VK5mg静注或口服。PCC 50U/Kg iv; FFP 15ml/Kg iv。 英国北部血液病协作组公布的指南: PCC减少至30 U /Kg。 美国胸科协会推荐: Vk10mg iv 和 PPC，未明确PCC用量。 澳洲血栓和止血协会建议: VK5～10mg iv，PCC 25～50IU/Kg ，FFP150～300ml。 并推荐PCC和FPP联用。 小 结 一般推荐PCC+ VK10mg FFP效用难以预测,而且用量容积很大，有限使用 rFⅦa有前景但目前还未得到FDA批准。 血肿清除和血压控制 尚未肯定抗凝治疗期间基底节和脑叶出血手术治疗的效果。 由于华法令相关性ICH的死亡率很高。因此，对于特定的病人在纠正凝血障碍后，应考虑手术治疗。 有关”高血压导致血肿扩大，或降低血压引起血肿周围组织缺血” 存在较大的争议。 SICH指南中推荐靶血压水平是平均动脉压130mmHg。 专家推荐急性期收缩压应维持在180mmHg下。 抗凝相关性ICH研究提示，急性期血压不是1月或6月死亡率的预测因子。 几个特殊问题 再出血 目前缺乏相关研究。 在一些小样本的研究中，发现OAT－ICH的瓣膜病患者，以后接受抗凝治疗期间再出血的发生率很低（3％/年）。 年青人心脏瓣膜病抗凝期间自发出血的绝对风险小于老年房颤患者。有脑梗，白质病变或临床无症状性微出血可能有助于预测ICH的再发。 老年非瓣膜病变性房颤病人缺血性卒中一级预防，抗凝期间自发ICH的风险可能高于受益。而对于心瓣膜病人群中或房颤的二级预防，无抗凝剂状态下的血栓栓塞风险明显增加，因此