北海道公害防止条例大気汚染粉じん.DOC

別記第２号様式（第13条関係） 粉じん発生施設設置（使用?変更）届出書 年　　月　　日 届出者　　住所（所在地） 釧　路　市　長　あて　　　　　　　　　　　　　　　　　　 釧　路　市　長　あて 氏名（名称及び代表者氏名） 　　　　　　　　　　　　　　　　　印 　北海道公害防止条例第25条（第26条、第27条）の規定により、粉じん発生施設について、次のとおり届け出ます。 工場又は事業場 の名称 ※ 市町村受付 年月日 工場又は事業場 の所在地 ※ 受理年月日 資本金額又は 出資金額 ※ 整理番号 就業者数 人 ※ 工場?事業場 番号 業種 ※ 審査結果 敷地面積 （建築面積） ㎡（　　　　㎡） 粉じん発生施設 の種類 用途地域 工専、工業、準工業、商業、住居 その他（　　　　　　　　　　） 粉じん発生施設の構造?使用及び管理の方法並びに粉じんの処理の方法 別紙のとおり 主要製品名 操業期間 公害防止管理者 有　　　無 作業時間 ※ 備考 公害防止担当部課 （責任者の氏名） 備考　　１　粉じん発生施設の種類の欄には、北海道公害防止条例施行規則別表第２に掲げる該 　　　　　当の番号及び名称を記載すること。 　　　　２　変更届出の場合には、変更のある部分について、変更前及び変更後の内容を対照さ 　　　　　せること。 　　　　３　※印の欄には、記載しないこと。 　　　　４　届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業 　　　　　規格Ａ４とすること。 別紙 粉じん発生施設の構造、使用及び管理の方法並びに粉じんの処理の方法 工場又は事業場における施設番号 名称及び型式 設置年月日 着手予定年月日 使用開始予定年月日 規模 面　　　　　　積（㎡） ベルトの幅（ｍ）又はバ ケットの内容積　（?） 原動機の定格出力（ｋＷ） 原材料の処理能力（ｔ／日） 使用状況 １日の使用時間及び 　　時～　　時　　時間／回 　　時～　　時　　時間／回 使用回数等 　　回／日　　　　　日／月 　　回／日　　　　　日／月 季節変動 原材料の種類 原材料の処理量（ｔ／月） 処理の方法 集じん機 集じん機の種類?型式 集じん機効率（％） 処理前　ｇ／Ｎ? 処理前　ｇ／Ｎ? 処理後　ｇ／Ｎ? 処理後　ｇ／Ｎ? 送排風機の能力（Ｎ?／分） 散水 装置の種類?型式 装置の能力（Ｎ?／ｈ） 処理量当たり散水量（?／ｔ） 防じんカバーの設置状況 その他 方法 参考事項 添付書類　　１　工場又は事業場及びその付近の見取図 　　　　　　２　粉じん発生施設の設置場所及び粉じん処理施設又は粉じんの飛散を防止するための施設の 　　　　　　　設置場所を示す図面 　　　　　　３　粉じんの発生及び粉じんの処理に係る操業の系統の概要を説明する書類 備考　　　処理の方法のその他の欄には、薬液散布、締め固め等と記入すること。