课件：全科医疗健康档案.pptVIP

七、全科医疗健康档案的管理 健康档案须由医生或相关健康照顾者管理，并放在安全可靠的地方。健康记录资料宜对病人个人开放，并且字迹清楚可读。 七、全科医疗健康档案的管理 诊所中需要有专门的档案柜，个人健康档案按照编号放置。 七、全科医疗健康档案的管理 病人的个人健康档案，一般规定不准其照顾者以外的人员阅览或拿取，以保证病人的隐私。 七、全科医疗健康档案的管理 社区健康档案一般需要每年添补或更新一次，整理分析的结果应予以公布，并展示在诊所的墙壁上。每年的社区健康档案也要持续保存，尤其是居民的健康状况资料、社区调查资料等，以利于作逐年评价及研究。 后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！ 致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求 * * * * * * 个人健康档案8--会诊记录 序号 会诊日期 原因 会诊医生（医院） 会诊诊断 处理 备注 个人健康档案9—住院记录 序号 诊断 医院名称 科室 入院时间 出院时间 结果 住院号 预防为导向的记录：周期性健康检查、预防接种、儿童生 长发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等。 表8 周期性健康检查计划表 姓名 年龄 40 性别 女 建表日期： 1999年12月10日 注：“O ”1年1次 “－ ”1年2次 “ + ”1年4次 年 龄 项 目 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 …… 血 压 + + + + + + + + + + + 心 率 + + + + + + + + + + + 血糖、血脂 O O O O O O 乳 腺 检 查 － － － － － － － － － － － 宫 颈 涂 片 O O O O O O …… …… …… 个人健康档案9—预防为导向的记录 个人健康问题记录(范例） 患者，女，68岁，初次到本诊所就诊。自诉患糖尿病14年，近三年两小腿麻木，有时出现针刺样跳痛。双手发麻，浑身乏力。体检：身高168cm，体重81kg，血压120/80mmHg，心率78次/分；四肢对称性“手套或袜套”样感觉障碍，双膝腱反射减弱，心电图正常；余无异常发现 个人健康问题记录(范例） 表 POMR健康问题记录方式SOAP书写范例 问题1 糖尿病 记录日期 1999年2月6日 S 糖尿病14年，近三年两小腿麻木，时有针刺样跳痛。双手麻木，全身乏力。 O 身高168cm，体重81kg；BP120/80mmHg, p78次/分；四肢对称性“手套或袜套”样感觉障碍，双膝腱反射减弱，EKG正常；余无异常发现。 A 诊断：根据糖尿病病史，缓慢进展的周围神经病变，为对称性，下肢重于上肢，分布如手套袜套状等特点，故诊断为：糖尿病末梢神经病变、肥胖 鉴别诊断：应与营养缺乏性和代谢性周围神经炎、中毒性周围神经炎相鉴别。 个人健康问题记录(范例） 表7 POMR健康问题记录方式SOAP书写范例 问题1 糖尿病 记录日期 1999年2月6日 P 1、诊断计划： （1）血糖及肾功能检查 （2）肌电图检查 （3）查眼底 2、?治疗计划： （1）控制糖尿病 （2）缓解疼痛：止痛药 （3）维生素 （4）控制体重：避免食入高糖、高脂肪食物，限 制总热量摄入，规律锻炼. 3、 病人指导计划 （1）饮食治疗的重要性 （2）强调遵医嘱的重要性 第四节 家庭健康档案 家庭是个人生长发育及健康问题/疾病的发生发展、传播的重要环境，家庭与居民健康息息相关。以家庭为单位的保健是全科医学专业的重要特色，全科医生在个体病人照顾中必须注意收集其家庭资料，即建立家庭健康档案（Family Health Record）。 家庭健康档案 家庭健康档案的内容包括： 家庭的基本资料 家系图 家庭评估资料 家庭主要问题目录 问题描述 家庭各成员的个人健康档案 （其形式与内容同个人健康档案）。 家庭健康档案 (一) 家庭基本资料（fami1y profile） 家庭基本资料包括家庭住址和家庭成员的个人的基本资料（姓名、性别、年龄、职业、婚姻等）（表8-11，190页）。 家庭健康档案 (二)家系图（family genogram） 以符号的形式