课件：临床输血安全.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * rFⅦa（Niastase)：在血小板磷脂表面，协同组织因子直接激活因子Ⅸ和Ⅹ，在受伤和出血部位生成大量凝血酶，起到局部止血的作用 * 凝血参数有利于指导MTP 患者往往低体温，体外37℃检测参数不能完全代表病人体内的凝血状态 所有参数回报的速度太慢，不能代表目前的凝血状况，不能指导下一步治疗 可以证实正在进行的治疗效果 * * * * * * * 大量输血的不利因素影响 大量输血的患者用掉了所有血源的50 % 大量输血的患者死亡率也是50% RBC输注＞20U后死亡风险大增 大量输血患者的致命三联症：凝血病理、 酸中毒、低体温 大量输血的凝血病理 输血量＞2500ml即有出血倾向 输血量＞5000ml时1/3的患者出血 输血量达到7000ml必然发生出血 大量失血启动了内源性凝血途径，消耗的凝血因子有Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ 大出血的抢救原则 先止血，后输血 先补液，后输血 先输血浆，后输血 适时补充血小板 如果FFP不能纠正凝血因子和纤维蛋白原水平，要及时补充冷沉淀 大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP 概念： 制定好的血液成分使用方案 大量输血方案（例1） 斯坦福大学医学中心MTP：6U红细胞、4U新鲜冰冻血浆、1U单采血小板组成一个组分（6:4:1），同时抽血测基本的凝血参数。 启动MTP后，如果患者持续出血或预期有出血，麻醉师会要求输血科再次提供1份MTP 每次MTP的同时需做一次凝血功能检查 大量输血方案（例2） 德克萨斯大学西南医学中心MTP： 大量输血方案（例3） 由参与手术的外科医生或麻醉师通过电话或书面指令通知输血科启动MTP 输血科立即准备血液和分发 每30分钟输血科自动发送一次，直至出血被控制或病人死亡 大量输血方案（例3） 摩马里兰大学休克创伤中心MTP：支持明确的复苏顺序：晶体液、红细胞、血浆、血小板 红细胞和血浆各达到10U时，输1U单采血小板 大量输血方案（例4） 法国普瓦西中心医院MTP：RCC6~8U、FFP4U、手工血小板1U/7kg，维持血小板数50~70×109/L 如果出血加剧，可将FFP调整到6~8U 考虑使用冷沉淀和rFⅦa（60~90ug/kg） 大量输血方案 MTP的启动时机： 预计总需求RCC＞10U 输入RCC＞5U，出血没有得到控制 存在明显的出血性休克和进行性出血的证据 大量输血方案 6:4:1更接近Hct40%的全血成分 注意不同国情，不能简单套用国外模式 全血在MTP中的作用 检验结果的作用： ㊣凝血参数有利于指导MTP ㊣可以证实正在进行的治疗效果 §患者往往低体温，体外37℃检测参数不能完全代表病人体内的凝血状态 §所有参数回报的速度太慢，不能代表目前的凝血状况，不能指导下一步治疗 MTP的目标 Hb＞80g/L Plt＞75×109/L。如果换血量达到循环血量的2倍、合并多器官损伤、血小板功能异常、脑外科及心脏手术，要求Plt大于100×109/L，PT和APTT＜正常值1.5倍 Ca2+＞1.13mmol/L 纤维蛋白原＞1.0g/L MTP的实施效果 提高了血液成分的发放速度，加快和优化血液成分的运输，降低了病人死亡率 输血科主动服务，这使得抢救人员集中精力进行复苏，而不必考虑血液问题 减少了血液成分的浪费 血小板比例是MTP成功的重要因素 “少量血”的判断标准 没有明确指征的红细胞输注 输注剂量≤3U 不合理输注的标准 补充血容量：急性失血病人尚未输红细胞制剂即输注血浆；补液扩容阶段既输红细胞又输血浆；红细胞用量少，血浆用量大 搭配输血：红细胞和血浆等量或接近等量输注 补充营养：无出血临床表现的癌症病人或慢性疾病病人输血浆，每天或隔天输注 促进伤口愈合：手术后无活动性出血病人输血浆 补充蛋白：总蛋白52g/L以上，白蛋白28g/L以上输血浆 “搭配血”的定义 无明确血浆输注指征，24h内习惯性输注“红细胞（2U）+血浆（200~400ml）”或类似比例的申请单——当日先输注2~4U红细胞，次日输注200~400ml血浆，两者交替反复输注 “搭配血”的判断标准 凝血功能正常的患者 红细胞输注＜6U 红细胞输注和血浆输注反复交替 无效输注红细胞的判断标准 患者输注红细胞后，Hb升高不理想 ？Hb短暂升高后又很快下降，甚至比输血前更低 ？无持续失血 ？未见隐形失血 ？无溶血性输血反应 不合理用血案例 1 男，80岁，MDS、冠心病， Hb47g/ L，在5天内连续输注RCC1.5U×10袋，使Hb迅速提