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浅谈《伤寒论》的学习方法及临床应用体会 丁香园传统医学版版主 zhangdog 《伤寒论》其书 我国第一部理、法、方、药俱备的医学典籍 既有理论，又有实践 辨病与辨证相结合：六经分病、八纲辨证 从方剂学教材误读《伤寒论》谈起 普通高等教育中医药类规划教材《方剂学》（第六版）在谈到白虎汤的用法时指出：“本方清热力强，应以身大热、汗大出、口大渴、脉洪大为证治要点” 是这样吗？ 从方剂学教材误读《伤寒论》谈起（续） 伤寒，脉浮滑者，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。176 三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之。219 伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。350 伤寒，脉浮，发热，无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。170 伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。169 伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。168 若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。222 从方剂学教材误读《伤寒论》谈起（续） 结论： 在白虎汤证中，热、渴、汗、脉滑都是有的，此为阳明热炽所致。 在热、汗、渴前加以“大”字，是描述热、汗、渴的程度之严重，但证见大汗、大渴、脉洪大，则已非白虎汤所能及了，属白虎加人参汤证的范围。 后世注家及当今教科书把大热、大汗、大渴、脉洪大所谓“四大证”指称为白虎汤证的主症是缺乏根据的，混淆了白虎汤证与白虎加人参汤的应用指征。 一.选择合适的参考用书 张仲景写作参考书：《素问》、《九卷》、《八十一难》、《胎胪用药》。其他可能的参考书《本草经》 张仲景的其他书籍：《金匮要略》 后世注家：宋金以前伤寒八家、明清伤寒三派 、当代有冉雪峰、刘渡舟、李克绍等名家 后世本草：《本草思辨录》、《药征》 二.多种版本与传本相互参看 仲景书流传之变革 *晋代王叔和撰次整理 *唐代孙思邈倡“方证同条” *宋代林亿等校注治平本沿袭唐代“方证同条” 最接近于王叔和撰次整理的是《金匮玉涵经》（ 《伤寒论》之古本） 二多种版本与传本相互参看(续) 目前流传的版本 *金代成无已《注解伤寒论》 *宋代治平本《伤寒论》 *唐代孙思邈《千金要方》本、《千金翼方》本 *唐代王焘《外名秘要》本 *宋代高继冲本《太平圣惠方》 *其他：日本康平本、康治本；敦煌殘卷 二.多种版本与传本相互参看(续) 176条：伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。 1）林亿等认为，“此云脉浮滑，表有热，里寒，必表里字差矣” 2）某些《伤寒论讲义》“本条有寒当作里热解为是” 3）康平本则无此“此以表有热，里有寒”八字 对厥阴病认识的纷争 （明赵开美翻刻宋本《伤寒论》卷六“辨厥阴病脉证并治第十二”标题下有“厥利呕哕附”） 三.与临床相结合 63条：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，麻黄杏仁甘草石膏汤主之” 柯琴改为“无汗而喘，大热者”； 清代名医王旭高也赞同此说，理由“汗出何可用麻黄，无大热何可更用石膏？” 是也？非也？ 本方是仲景学说中代表性很强的一个方剂。宣、清、肃、和四法并用，故后世加减发挥空间极大。 以本方加清热、养阴、宣肺、肃肺等药物治疗各种肺热证型，如哮喘、大叶性肺炎、小儿肺炎、慢性支气管炎痰热壅、喉炎、喉头水肿、鼻腔炎、流行性腮腺炎等。 衍生方：定喘汤 三.与临床相结合（续） 237条：阳明症，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。 讨论： 为什么喜忘？ 贫血！引起贫血的原因？ 慢性失血！什么部位的慢性失血？ 以“屎虽硬，大便反易，其色必黑”推测，上消化道出血的可能性最大！ 治疗原则有问题？！ 四.重视辨证眼目的条文 265条：“伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳” 李克绍教授认为“这已把少阳伤寒的主脉主症简单扼要地点了出来。根据这一原则来运用小柴胡汤，就不必口苦、咽干、目眩，不必寒热往来，不必具有所谓柴胡四大主症，只要发热却脉不浮紧、浮缓而弦细，就属于少阳的范畴，就应以小柴胡汤主治” 四.重视辨证眼目的条文(续) 小柴胡汤临床应用： 各种感染性疾病发热症状 ，如胆道感染等； 肝胆脾胃气机不畅、功能紊乱，如胆汁反流性胃炎 ； 少阳经脉分布部位的疾病，如中耳炎 、胸膜炎、偏头痛等 特别是：感冒之高热、恶寒、身痛、咽痛 本人常以小柴胡＋银、翘、白虎汤＋羌活（解表、清热力强，得金元“辛凉、甘寒解表”法之余绪） 比较： 银翘散：对表证明显而见身痛、恶寒、无汗者，解表之力不足；对里热证明显而见高热、心烦、口渴、咽痛者，清热之力不足 桑菊饮：辛凉轻剂，“