课件：危重病诊疗思维.ppt

（一）贴标签效应 医生的思维定势的形成还有一种近因作用。所谓近因作用指刚刚发生的事件，这些事件有足够的强度和新异性，这就是说，有时候医生好像忘记了长期经验而误诊的一个原因。近因定势在临床上表现突出的一点 是门诊医生的诊断对住院医生诊断的影响。这种定势对医生下一步思维的影响是在无意识的情况下进行的，无形中规定了医生的思维方向。 （二）固定思维模式 在不同科室工作的医生，往往形成本专业固定的诊断思路，遇到患者就考虑是本专业范围内的疾病，很少考虑本专业之外的疾病，这也是造成误诊的原因之一，在病情变化时，定势思维也容易造成误诊。知识面窄，是其中最重要的原因。 （三）辅助检查的误导 辅助检查的误导是习惯性思维的第三种表现形式，辅助检查的“错误结果”，将临床诊断和治疗的方向，引向歧途。故优秀的临床医生，应熟知相关辅助检查的优缺点，能及时识别辅助检查的错误判读。 1. 超声波检查的误导 阻塞性黄疸患者 ,无发热及腹痛，血清甲胎球蛋白明显增高 .结果回报为肝脏未见异常 .上腹部CT扫描，结果发现是“弥漫性”的肝癌，整个肝脏都是“肝癌”。 2. 冠状动脉狭窄的判断 （1）血管造影问题 ,血管造影和病理解剖 . （2） 病理学问题 3. 淋巴结病理检查的局限性 4. CT检查的特点 （1）断层扫描 CT检查的特点是断层扫描。 （2）显现延迟 有些病变，需经过一段时间，才能显现出来；在此段时间内进行CT检查，结果完全可能正常。 5. 胸部X线检查的局限性? 临床医生必须给影像学专家，提供有用的、及方向性的病史或诊断信息，后者对判读十分重要。 （四）个体的思维盲点 1. 不熟悉的领域（1）不熟悉的领域，恰恰是误诊所在。总之，拓宽自己的知识面，缩小自己不熟悉的领域，是少误诊的主要 措施之一。 （2）加强内分泌系统疾病与风湿病的学习 作为一名内科医生，必须加强“内分泌与风湿病”这两门学科的学习，因为这两个学科的疾病最容易误诊。因为：①呼吸系统疾病，患者多少总有些呼吸困难等症状吧，不太容易漏掉；②消化系统疾病，患者多少总有些呕吐、腹泻等症状吧，也不太容易漏掉；③循环系统疾病，患者多少总有些心悸和心电图改变吧，也不太容易漏掉； ④神经系统疾病，患者多少总有些意识改变吧，医生也容易想到；我们还有一个很重要的筛查手段，就是老祖宗给我们留下的三大常规。⑤泌尿系统疾病，患者尿常规中多少总有些蛋白或细胞吧，也不太容易漏掉；⑥血液系统疾病，患者血常规中多少总有异常吧，医生也能想得到；但是，内分泌系统疾病与风湿病，可累积到多个系统，可以表现为任一器官的损害，所以，必须“想到”，才能不漏诊。否则，摆在你面前，可能都“看不见”。因此，内分泌系统疾病与风湿病方面的造诣，是衡量一个优秀内科医生的标准之一。 2. 易忽略的细节 护理方面和医疗机械相关方面的错误，也是误诊的重要因素，且易被临床医生所忽略。 第三种错误： I’ve got to do something （一）现象 “我已经做了一些治疗措施啦”。典型的例子为：（1）一个外伤后失血、血压低的患者来诊，迅速进行大量补液和用升压药物，随着血压的升高，患者的出血继续增加，流出的血液也越来越淡，最后伤口流出的，可能就是刚补进去的“水”。此时患者出现的低血压，是减少“血液丢失”的自身保护措施。故外伤后只有在患者充分止血的情况下，进行大量补液，才可能是有效的，否则会起反作用。 （二）预防预防第三种错误的主要方法为：当诊断不清楚时，不要做什么。 大家都认为“急则治其标，缓则治其本”是急诊的基本原则，但必须明确，“急”时治“标”，是存在很大风险的，是一种无奈之举；“标本兼治”，“标本同治”，才是上佳选择。 第四种错误：I hate (or love) this patient 。 （一）现象I hate (or love) this patient。其意思是指“我恨（或喜欢）这个病人。”这也是误诊的原因之一。即：情绪（emotion)影响医生的决策。（1）正性情绪会减少患者检查力度，丢失不愿看到疾病的诊断 。（2）负性情绪会蒙蔽医生的眼睛（如不愿意看病人和研究病人）， 有时不愿意进行更深一步的诊治 。 （二）预防预防第四种错误的主要方法为：医患关系不良时，应换医生。 第五种错误： I’am always right （一）现象I’am always right。其意思是指“我永远是正确的。”这里面有下列一些因素：（1）性格问题有些人性格倔强，认死理，“不撞南墙不回头”。这应该是做医生性格中的大忌。孔子把人分成三种：生而知之者，学而知之者，以及困而知之者。生而知之者自己有极高的领悟力，足以兼通“形而上与形而下”；学而知之者为中等智慧，应着重“形