课件：脓毒症的治疗.ppt

2008 2012 尽量避免应用神经肌肉阻滞剂，因 为停药后药物作用持续时间较长 间歇注射或连续点滴，每日唤醒 镇静时进行麻醉记录，并制定麻醉 目标 提议对严重sepsis诱导的ARDS早 期短疗程使用神经肌肉阻滞剂， 不超过48h 若必须维持使用，或按需间断给药， 或在四个成串监测阻滞深度下连续 输注 建议对sepsis而无ARDS患者，避 免使用神经肌肉阻滞剂，因有停药 后长期神经肌肉阻滞风险 b 镇静、镇痛和 神经肌肉阻滞 2008 2012 床旁快速检测末梢血糖值较低时， 需谨慎处理，因为动脉或血浆的血 糖值可能比末梢更低 每1~2h监测一次血糖，血糖和胰岛 素用量稳定后可每4h监测一次 入ICU后已初步稳定的重症sepsis 合并高血糖的患者，应用静脉胰岛 素控制血糖：150mg/dL（8.3mmol/L） 采取可靠的胰岛素剂量调整程序， 目标血糖6.1~10mmol/L（2C） 建议对严重sepsis的ICU患者进行程 序化血糖管理，当连续2次血糖水平 180mg开始使用胰岛素，确定上限 目标血糖≤180mg/dl（10mmol/L） （1A） c 血糖控制 2008 2012 对血流动力学不稳定的脓毒症患者， CRRT可以更方便的管理液体平衡 （2D） 对重症脓毒症合并ARF的患者， CRRT与IHD是等效的（2B） 提议对血流动力学不稳定、有AKI （表现为无尿或少尿者）的sepsis 患者，采用CRRT，而非IHD,以便 易化液体平衡的管理（2D） d 肾脏替代治疗 2008 2012 对于低灌注致高乳酸血症的患者， 当PH≥7.15时，不要使用碳酸氢钠 来改善血流动力学或用于减少升压 药使用（1B） 无变化 e 碳酸氢盐治疗 2008 2012 有禁忌症者推荐使用器械预防措施 如逐渐加压袜或间歇压迫器 禁忌症为血小板减少、严重的凝血 功能障碍、活动性出血、近期脑出 血等 严重脓毒症预防DVT可使用低剂量 普通肝素（UFH)2~3次/日或每日 使用低分子肝素（LMWH) 建议有肝素禁忌症者，如……， 使用充气性机械装置治疗 建议药物治疗同时联合使用充气性 机械装置进行预防 推荐首选皮下注射LMWH预防下肢 DVT，没有LMWH时，建议每日3 次使用低剂量UFH预防，当肌酐清 除率30ml/min时，推荐LMWH f 深静脉血栓DVT的预防 2008 2012 重症脓毒症患者可以使用H2受体 阻滞剂（1A）或质子泵抑制剂PPI （1B）来预防SUP导致的上消化 道出血，但也要考虑到胃内PH升 高可能增加VAP的风险。 对于没有出血风险的患者可以不使 用药物预防应激性溃疡出血。 若行应激性溃疡预防，提议使用 PPI而非H2RA（2C） 建议对严重sepsis/感染性休克具有 出血风险者，应用H2RA或PPI进行 应激性溃疡预防（1B） g 应激性溃疡的防治 2008 2012 指南小组对SDD分歧较大，反对 和赞同人数相当，故未给出建议 口泰：氯己啶+甲硝唑 选择性肠道去污和口腔去污可以 减少VAP的发生（2B) h SDD/SOD 2008 2012 建议将进一步的诊疗计划与病人及 家属进行讨论，包括可能的预后与 治疗的理想目标（1D) 应根据文化、经济层次尽早与家属 沟通终止治疗的相关事宜。 同前 i 支持限度的考虑 2013-05-04 , 21:33 患者杨凤珠,女,61岁 主诉：头晕、呕吐伴发热1天。 现病史：患者今日上午无明显诱因下出现头晕、呕吐症状，非喷射性，呕吐白色胃液，伴全身乏力不适，自觉发热，未测体温，无头痛、咽痛，无视物旋转，无咳嗽、咳痰，无胸痛、咯血，无胸闷、心悸，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛症状。曾于当地医院输液（具体用药不详）治疗，输液过程中出现全身不适，高热41℃，伴寒战，停止输液后送入我院急诊。急诊测体温39.℃，心率110bpm，氧饱和度93%，血压83/50mmHg；给予多巴胺40mg加入生理盐水250ml静滴后，以“感染性休克”送入呼吸内科病房。病程中，患者精神萎靡，呕吐无进食，尿色红，大便正常。 既往史：有“2型糖尿病”史10年，现胰岛素、阿卡波糖治疗，血糖控制不详；有“亚急性甲状腺炎”病史2年，具体治疗不详；否认高血压病史，否认肝炎、肺结核等病史；否认药物食物过敏史；有“胆囊切除术”史10年；2013年3月27日因双肾结石伴右肾积水、肾盂肾炎行“输尿管镜下输尿管切开+双J管置入术”，拟术后2-3月拔除右侧输尿管内支架；3月7日因植物神经功能紊乱在我院神经内科治疗；预防接种史不详。 急诊血常规：白细胞11.41*10^9/L，中性粒细胞10.82*10^9/L，中性粒细胞百分比94.8%，血红蛋白113g/L，血小板102*10^9/L。 22:12 头孢哌酮舒巴坦钠