公害防止主任者.PDF

様式第49号（第93条、第95条関係） 公害防止主任者（公害防止主任者の代理者） 選 任 （ 死 亡 、 解 任 ） 届 出 書 年 月 日 越谷市長 氏名又は名称及び 住所並びに法人に 届出者 あってはその代表 印 者 の 氏 名 ( 電 話 番 号 ) 埼玉県生活環境保全条例第113条第３項（第115条第２項において準用する第113条第３項）の 規定により、次のとおり届け出ます。 指 定 工 場 等 の 名 称 ※整 理 番 号 指 定 工 場 等 の 所 在 地 ※受理年月日 年 月 日 ※指定工場等 排 出 ガ ス 量  ／ｈ 大 気 Ｎ の 番 号 関 係ばい煙発生施設 別紙１のとおり。 ※備 考 の 種 類 水 質排 出 水 の 量 ／日 関 係汚水等排出施設 別紙２のとおり。 の 種 類 騒音・振動騒音・振動発生 別紙３のとおり。 関 係施 設 の 種 類 ダイオキシダイオキシン類 別紙４のとおり。 ン類関係発生施設の種類 選 任 年 月 日 年 月 日 職名 氏名 公害防止主任者 公害防止主任者の 担 任 業 務 の 範 囲 代理者 公害防止主任者（公害防止主任者の代理者） が他の指定工場等の公害防止主任者 （公害防止主任者の代理者）を兼ねる場合は、 その兼ねている指定工場等の名称及び所在地 選 任 の 事 由 死 亡 、 解 任 年 月 日 年 月 日 職名 氏名 公害防止主任者 公害防止主任者の 担 任 業 務 の 範 囲 代理者 公害防止主任者（公害防止主任者の代理者） が他の指定工場等の公害防止主任者 （公害防止主任者の代理者）を兼ねる場合は、 その兼ねている指定工場等の名称及び所在地 解 任 の 事 由 備考 １ 大気関係、水質関係、騒音・振動関係又はダイオキシン類関係のうち該当する欄に所要事項を記載すること。「公害防