临床科室院感染的管理质控标准.docVIP

临床科室医院感染管理质控标准(200分) 项目 考核标准及内容 分值 扣分标准 扣分原因 得分 组织管理 制度落实 （15分） 1、建立临床科室医院感染管理小组，小组成员包括：科主任、护士长、监控医生（主治或主治医生以上）、监控护士（护师或护师以上）；每个病区必须有1名监控医生和监控护士；小组成员不在岗3个月以上应更换人员，并上报院感科 4 小组成员不符合要求扣4分 2、科室医院感染管理小组人员履行工作职责，做好院感科反馈问题整改，针对本科室专业特点，开展医院感染防控工作。对本科室存在的问题进行讨论、分析及持续改进，并有记录。 4 反馈问题未整改扣2分 至少每季度一次讨论、分析、改进会议，未进行讨论、分析及改进扣2分 3、医务人员掌握本科室感染管理制度，能准确回答院感相关问题。 4 不能准确回答，1人次扣2分 4、院感相关资料齐全，包括：院感期刊、院感学习记录、发放的院感资料等 2 资料缺1项扣2分 教育培训 （20分） 1、全院性培训应按院感科要求安排医务人员参加，并将培训内容传达科室每一位医务人员。 5 科室未派人参加培训扣当月科室院感质控分，人员未到1人次扣1分、迟到10-30分钟，一人扣2分。 2、听课人员须签到，禁止多签和代签。 5 多签或代签 1人次扣1分 3、新职工岗前培训不得少于3学时，在职医务人员每年不少于4学时。 5 未参加培训扣5分 4、科室组织培训每季度一次。 5 科室培训缺1次扣2分，学习记录不真实扣2分 医院感染监测 （20） 1、发现医院感染流行或暴发趋势、新发特殊感染病例应立即上报院感科， 5 迟报或瞒报扣除当月所有院感质控分。 2、出现泛耐药菌感染病例时，立即上报院感科。 3 未报告1例扣3分 3、医院感染病例确诊24小时内上报，项目齐全；接到漏报病例反馈表后，3天内补报。科室医院感染率应≤8%、漏报率≤15%、清洁手术切口感染率≤1.5% 5 漏报1份扣 5分，错报1份扣5分，监控指标每上升0.5%扣5分。可以倒扣分。 4、标本送检： （1）医院感染病例（上呼吸道感染除外）必须进行病原学检测。 （2）留置导尿管≥1周应送尿培养。 （3）连续有创机械通气≥3天应送痰培养。 （4）怀疑导管相关血流感染时应做血培养，拔除导管时导管尖端做微生物培养。 5 未送检1例扣2分 5、环境卫生学监测：物体表面、医务人员手、消毒剂等生物监测菌落数符合标准。(物表：≤10cfu/cm2、卫生消毒手：≤10cfu/㎝2、使用中消毒剂：≤100cfu/ml，无致病微生物生长。) 2 卫生学监测不符合标准1项扣1分 医务人员手卫生 （20分） 1、科室洗手设施齐全，包括非手触式水龙头、洗手液（皂）、速干手消毒剂、干手用品 5 手卫生设施不符合要求扣3分 2、洗手液首选一次性瓶装产品，使用桶装产品其容器应清洁、消毒，每周1次；选用肥皂应保持清洁干燥。 3 洗手液（皂）、容器不符合要求扣3分 3、洗手方法正确，按“卫生洗手法”标示执行。 5 洗手方法不正确1人次扣 1分 4、外科洗手按《标准外科洗手图》进行。 2 不符合要求1人次扣1分 5、在诊疗护理活动中，严格执行我院《医务人员手卫生管理制度》。 5 未按要求执行手卫生1人次扣 1分 诊疗护理操作（20分） 1、服装整齐、戴口罩、帽子，头发、口鼻不能外露。 2 不符合要求1项扣1分 2、严格执行无菌技术操作规程，诊疗护理操作时，遵循“由洁到污”的原则。 5 不符合要求扣2分 3、无菌操作时铺无菌盘，并标明铺盘时间，铺好的无菌盘有效期≤4小时。 2 未注明铺盘时间扣 1分，过期使用扣2分。 4、无菌物品一人一用一灭菌。消毒物品一人一用一消毒。注射一人一针一管；采血一人一针一巾一带。 5 不符合要求1项扣1分 5、换药按无菌操作执行。换下的脏敷料不能直接放置在病床、床头柜或地上。 3 不符合要求1项扣1分 6、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。治疗用物应洁污分置。 3 不符合要求1项扣3分 医疗用品清洁消毒 （20分） 1、听诊器、血压计袖带、手电筒、病历牌、输液网套、平车、轮椅，各类监护仪器等保持清洁，被病人血液、体液污染时先清洗后用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30min或用75%乙醇擦拭消毒。 4 不符合要求1项扣2分 2、体温计:腋表使用后用含有效氯250mg/L消毒液浸泡30min，肛表和口表使用后用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30min，清水冲净，擦干备用。 4 不符合要求扣2分 3、止血带使用后交消毒供应中心统一处理。 4 不符合要求扣2分 4、吸引瓶、吸引管每日更换，用含有效氯1000mg/L的消毒剂浸泡消毒30分钟，刷洗干净，干燥备用。