急性重症胰腺炎_护理查房.pptVIP

入科后主要治疗 禁食、胃肠减压 液体复苏 抑制或减少胰液分泌与抑制胰酶活性：生长抑素、加贝脂 镇静镇痛： 力月西、芬太尼、丙泊酚 防治感染： 抗生素应用、CRRT治疗 营养支持： 白蛋白 腹内压监测 循环通气支持： CRRT治疗、血管活性药物应用、呼吸机辅助通气 中药治疗： 大黄承气汤、芒硝外敷（促进胰周渗出液的吸收） 其他：营养心肌如力素等。 主要护理诊断 气体交换受损 与SAP所致微循环障碍、休克引起的肺损伤、缺氧、呼吸形态 改变有关 清理呼吸道低效 与人工气道建立、呼吸机辅助通气、营养差咳嗽无力有关 水电解质酸碱平衡紊乱 与SAP导致的多脏器功能障碍有关 疼痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关 潜在并发症: 感染、急性肾衰竭、心功能不全、败血症、DIC、ARDS等 体温过高 与胰腺炎症、坏死和继发感染有关 营养失调 与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关 体液过多 与SIRS导致的组织水肿、肾功能障碍有关 有皮肤完整性受损的危险 与绝对卧床、活动少、营养状态差等有关 有深静脉血栓形成的危险 与血液高凝状态，长时间卧床制动有关 活动无耐力 与疾病所致疼痛、胸闷气喘、营养差有关 睡眠形态紊乱 与长时间输液、CRRT治疗、呼吸机辅助通气有关 舒适度改变 与疾病所致不适、各种管道留置、长时间治疗有关 有意外拔管、误吸的危险 有发生ICU综合征的可能 口腔黏膜的改变 知识缺乏: 缺乏相关疾病防治及康复的知识 次要护理诊断  护理措施： （一）一般护理 1、加强基础护理 定时翻身扣背，做好皮肤护理 2、休息及体位 绝对卧床休息，床头抬高30度 3、禁食、胃肠减压  护理措施： （二）病情观察 1、观察生命体征、意识、瞳孔、CVP、尿量、呼吸机相关参数的变化。 2、观察腹部症状及体征变化及胃肠减压 3、观察皮肤弹性、温度，营养状况，准确记录24小时出入液量。 4、观察血清、尿淀粉酶、血钙、血糖、血气等的动态变化 5、观察特殊治疗（CRRT）的效果。  护理措施： （三）症状护理 1、疼痛 ①绝对卧床 ②提供舒适的病房环境 ③心理护理 ④遵医嘱用药：a抑制胰液分泌及胰酶活性的药物 b止痛药 2、体温过高①CRRT治疗②物理降温③药物降温 3、腹胀①禁食、胃肠减压②大黄承气汤、芒硝应用③加强营养支持 护理措施 （四）并发症护理 （五）用药护理a严格遵医嘱用药 b掌握药物的作用、不良反应 c观察药物疗效 （六）心理护理 护理措施 （七）管道护理 1、人工气道 2、中心静脉置管 3、尿管 4、鼻肠管、胃管 护理措施 人工气道护理要点： A严格交接班，妥善固定 B口腔护理 C气囊压管理，一般气囊压力在25—30cmH2O D吸痰，严格执行手卫生 E加强气道湿化 F呼吸器设备的清洁及管道的更换 G遵医嘱定时留取痰培养送检 H每日评估，尽早脱机拔管 护理措施 中心静脉置管护理要点： A严格交接班，妥善固定 B敷料更换 C严格执行手卫生、遵循无菌技术原则 D三通延长管的更换 E输液管道24h更换 F每日评估 护理措施 （八）特殊治疗的护理 1、腹内压监测 分级：正常人腹内压在0—5mmHg,腹内高压根据腹腔内压力分为四级： 方法：膀胱内压法患者取平卧位，测量前排空膀胱，夹闭尿管，再向膀胱内灌入无菌生理盐水50 ml，以耻骨联合为水平点准确测量腹内压。当腹内压持续27 cm H2O时，应考虑有发生腹腔间隔综合征的可能，应及时通知医生做好相关处理。 2、CRRT治疗 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 12－15mmHg 16－20mmHg 21－25mmHg ＞25mmHg 胰腺炎脑病 病因 病变的胰腺组织释放出毒性物质和胰酶对脑的直接作用，以及休克所致的脑缺血，蛋白血症等造成脑部损害。 临床表现 胰腺炎患者出现中枢神经系统症状者诊断不难。 1.急性胰腺炎症状 临床表现为突然发作的急剧上腹痛，向后背放射，恶心、呕吐发烧、血压降低，血、尿淀粉酶升高为特点。 2.慢性胰腺炎症状 临床上常伴有胆道系统疾患，患者有上腹痛、脂性泻，有时并发糖尿病 3.脑炎样的神经精神症状 多在胰腺炎发生后2周内并发脑炎样的神经精神症状，其主要表现为：①精神症状?表现不安、烦躁等兴奋状态，继而出现幻觉、定向障碍，谵妄或昏迷。精神症状随胰腺炎的好转而恢复。②神经症状?表现为痉挛，震颤，失语等，并