医务科医疗质量改进与安全管理计划课件.docVIP

医疗质量改进与安全工作计划 为落实医疗核 心制度，提高医院医疗质量和安全、保证病 历书写的内涵质量及医疗指标的完成，我科 严格按照 “三甲 ”医院评审标准要求，结合 2012 年医疗质量、安全管理存在的问题制定 的相应的计划，拟定本年度的医疗质量改进 与安全工作计划，具体如下： 一、组织结构 （一）医务科科长是医疗质量管理的第一责 任人 （二）三级医疗质量管理构架 1.医疗质 量管理委员会：是医院医疗质量管理的最高 权力机构，决定医院医疗质量与安全改进的 方针、政策、方法，制定医院医疗质量改进、 患者安全制度计划和长远规划；确定医院医 疗质量改进及监控的重点项目，并监督和指 导执行，为质量改进与患者安全配置相适应 的资源。 2.医务科：是质量管理的具体实施 者，按照科室职能分工和医疗年度质量改进 与监控重点，确定本职责范围内的质量和安 全管理重点，并实施质量和安全管理监控与 推进。 3.科室质量管理小组：负责本部门质 量与安全管理，汇总分析与实施持续质量改 进。各科室医疗质量与安全管理小组由科主 任和骨干医师组成，根据医院医疗质量与安 全管理项目和本科室年度工作重点，组织制 定本科室的质量与安全管理与改进计划，确 定本部门质量与安全管理重点项目、改进方 法并组织实施。组织科室学习安全管理培训 和教育，收集汇总科内质量和安全管理相关 数据。 二、医疗质量与安全管理的依据 1.侵 权责任法、民法通则、传染病防治法、执业 医师法、医疗机 1 构管理条例、医师外出会诊管理暂行规定、 医疗废物管理条例、医疗机构临床用血管理 办法、医疗机构病历管理规定、医疗机构病 历管理规定、医疗技术临床应用管理办法等 法律法规。 2.医院各项工作制度、职责和流 程。 3.卫生行政部门颁发的各项规章制度。 4. 三级传染病医院评审标准及实施细则。 5. 医疗质量万里行活动、三好一满意活动、平 安医院创建活动实施方案。 6.卫生部三好一 满意量化指标。 7. 本年度医疗工作重点 8. 上年度医疗质量考评情况 三、医疗质量与安 全管理目标 详见科室 (临床)主要质量、效率、 安全指标一览表 四、质控项目及责任分工 1. 管理质量 对医疗质量相关管理工作分工明确， 责任到人，每月有监控，问题有反馈，持续 改进有追踪，效果有落实。科主任负责。 2. 常规控制项目（见表）医务科定期进行督查。 3.年度重点监控项目（见表）医务科定期进行 督查。 4.监测指标（见表）医务科、统计室 定期进行监控。 五、质量持续改进程序 1.建 立健全各项管理规定、诊疗常规、操作流程， 组织科室层面的培训，全科人员对各项管理 规定、诊疗常规、操作流程，知晓率 100%。 2 2．质控的主体包括：个体控制、科室质量控 制。 3．对各项管理规定等的落实情况进行督 导检查，对检查情况进行反馈、分析、制定 改进措施并落实，评价改进效果。 4．对相关 监测指标进行跟踪和分析。对不达标的指标 进行原因分析、制定改进措施并落实，评价 改进效果。 5．建立长效管理机制，修改管理 制度、职责、流程、考核标准。 六、质量管 理的控制方法 1．质量与安全管理工作必须全 员参与。 2．按照责任分工，根据质量与安全 管理监控情况，确定科室质量控制重点和环 节。 3．定期做好质量与安全管理监督汇总分 析，根据分析结果制定改进方案。选择国际 患者安全目标和环境设施等优先项目，采用 失效模式和效应分析法（ Failure Mode and Effect Analysis，FMEA）进行风险评估，针对 测得的风险指数（ RCA）采取预防措施，降低 风险。 4．采用根本原因分析法（ RCA）分析 医疗不良事件发生的系统原因，建立科室 QC 小组，针对工作中的问题，运用 PDCA方法持 续改进医院服务质量。 5．采用统计学方法收 集整理与分析医院质量管理指标和数据，与 国家标准、医院目标、医院之间、同期进行 对比分析。 6．追踪改进情况，向相关质量管 理部门反馈质控情况，实现持续质量改进。 七、开展质量教育活动 落实 “三基 ”培训、质 量与安全教育培训、制度培训、业务培训工 作。 3 八、质量与安全管理考核与奖惩 科室每月采 用查房、专项督查活动等形式，对科室的医 疗质量与安全管理目标及措施的实施情况进 行考核，并将考核与与个人的绩效挂钩。 科 室质控项目、监测指标管理措施一览表 项目 内容 一、病历管理 门诊病历书写规范。每月抽查 10 份门 诊病历。 住院病历书写质量（诊疗常规、诊疗计划、病情评估、 三级医师查房制度、传染病防治及上报、知情告知、患者就诊 前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录、重症监 护、输血治疗病程记录、输血前评估指征或检测指标落实情况、 术前讨论、急诊手术管理、围手术期管理、麻醉管理、手