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危险！颈动脉夹层，如何治疗及预防呢？ 中国医学科学院 北京协和医院神经科 彭斌动脉夹层 是指动脉内膜撕裂导致血液流入管壁内形成壁内血肿，导致 动脉狭窄、闭塞或动脉瘤样改变，从而导致临床症状。流行 病学调查显示，颈部动脉夹层（ CAD ）每年发病率约 2.6~3.0/10 万人，颈内动脉夹层（ ICAD ）2.5~3.0/10 万人， 椎动脉夹层（ VAD ）1.0~1.5/10 万，其中 13%~16% 患者存 在多条动脉夹层，但由于临床上通常被忽略，发病率可能被 低估。为此，中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定了 《中国 CAD 诊治指南 2015 》，并于 2015 年 8 月在 《中华神 经病学杂志》发表。危险因素 CADSIP 研究发现，在脑血管 病危险因素中，高血压是 CAD 的危险因素，而高胆固醇血 症、肥胖、超重可能是负相关关系，但动脉粥样硬化可能并 不是 CAD 重要的危险因素。从遗传学方面认为，该疾病属 于单基因遗传病，患病因素包括：血管 Ehlers-Danlos 综合 征（先天性阶梯组织发育不良综合征） ；皮肤血管脆弱，皮 肤弹性过大， 皮襞长， 皮肤变薄； 关节活动度过大等。 另外， CAD 患者结缔组织异常评分显著升高。 在受累器官中， 以骨 关节、皮肤、头面眼部部异常最为常见。其他危险因素还包 括：感染病史、高同型半胱氨酸血症和偏头痛。诱发因素包 括：（1）中青年多见， 45 岁常见，但无明显性别差异； （2） 创伤是发生 CAD 的重要危险因素。 临床症状 CAD 主要临床 症状为疼痛和颅神经麻痹。其中疼痛主要是颈部血管夹层形 成后可导致局部疼痛，形式多样，多为抽痛或刺痛样，可为 单侧、双侧，如继发蛛网膜下腔出血头痛剧烈。部分患者可 出现搏动样耳鸣，少数 VAD 患者还可表现单侧上肢疼痛。 而颅神经麻痹则以舌下神经受累最常见，舌咽神经和迷走神 经次之。（ 1 ） 缺血性卒中——颈内动脉夹层： 5 0 % ~ 9 5 % I C AD 患者出现脑或视网膜缺血性症状。 临床症状与病 变血管部位有关， 可表现为肢体无力、言语不清、黑朦 /视 力减退、口角歪斜、复视等，严重时可致昏迷。缺血症状常 在颈部疼痛数分钟或数周后出现， 但一般不超过 1 个月。（2） 缺血性卒中——椎基底动脉夹层：典型的 VAD 可表现为在 后颈部或头部疼痛之后出现的后循环缺血症状，通常间隔时 间 2 周；脑干（以延髓背外侧综合征常见） 、丘脑、颞顶叶 和小脑半球的表现；颈段脊髓症状是 VAD 不常见、但不容 忽视的并发症。 CAD 缺血性卒中发病机制主要分为动脉—动 脉栓塞、血流动力学机制和混合机制。而其体征主要是：颈 内动脉夹层三联征、 Honer 综合征、颈部疼痛、缺血症状、 脑神经麻痹；此外，动眼神经、三叉神经和面神经受累也有 报道。某些患者听诊可闻及颈部血管杂音。辅助检查 CAD 的诊断很大程度上依赖医学影像学技术的运用。常用技术包 括超声、 CT 、磁共振影像（ MRI ）及脑血管数字减影成像 （DSA ）。影像学检查除可以发现 CAD 导致的继发改变，如 脑梗死、蛛网膜下腔出血、动脉瘤形成、血管狭窄 /闭塞外， 还可以提供具有特异性的诊断信息，如动脉血管壁结构可以 提供重要信息。这可以极大提高 CAD 诊断的特异性。指南 推荐意见如下： （1）CAD 是缺血性卒中的少见病因， 但却是 青年卒中的常见病因，建议对年轻，尤其无常见脑血管病危 险因素的缺血性卒中患者进行 CAD 筛查。（Ⅰ级推荐，C 级证 据）（2）目前尚无评估 CAD 的单一金标准，对于发生缺血 性卒中、短暂性缺血的疑似 CAD 的患者，推荐多项检查结 合，对颈动脉管壁及管腔进行综合评估明确诊断。 （ Ⅰ级推荐， C 级证据）（3）在急性缺血性卒中、短暂性脑缺血发作的患 者中，尤其是中青年患者，颈部血管超声可作为筛查手段（Ⅰ 级推荐， C 级证据）。计算机断层扫描血管成像（ CTA ）、磁 共振血管成像（ MRA ）、高分辨磁共振（ HR-MRI ）和 DSA 有助于诊断 CAD ，但各有优势与局限， 应根据临床实际情况 及患者个体化选择。 （I 级推荐， C 级证据）治疗鉴于缺乏循 证医学证据，目前临床治疗方法均参照相关疾病的治疗原则。 如 CAD 导致急性缺血性卒中治疗原则上基本同现行指南 （中 国缺血性卒中指南） 、蛛网膜下腔出血指南一致。溶栓治疗 目前缺乏足够的循证医学证据评估在 CAD 所致缺血性卒中 患者中开展静脉溶栓治疗的有效性及安全性，需积极开展研 究。但是，现有证据显示在发病 4.5 h 内运用静脉重组组织 纤溶酶原激活物（ rtPA ）治疗CAD 所致急性缺血性卒中是 安全的（Ⅱ级推荐， C级证据）。取栓治疗有待进一步研究。 抗栓治